Wissenschaftliche Kommission für ein modernes Vergütungssystem bestätigt Dualität der Vergütungspraxis

Dr. Frank Schulze Ehring, Leiter Grundsatzfragen der Gesundheits- und Sozialpolitik, Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV)

Seit Mitte 2018 hat die Wissenschaftliche Kommission für ein modernes Vergütungssystem (KOMV) Vorschläge zur Reform der ärztlichen Vergütungen in GKV und PKV erarbeitet. Dem Auftrag des Koalitionsvertrages entsprechend hat die KOMV nun ihr Gutachten dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) übergeben. Unter anderem hat sich die SPD vom Gutachten der KOMV – im Vorgriff auf ihr Ziel einer „Bürgerversicherung“ – deutliche Impulse für eine sogenannte einheitliche Gebührenordnung erhofft. Eine einheitliche Gebührenordnung soll – so das politische Ziel – die bestehende Dualität der Gebührenordnungen aus dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) im System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) im System der Privaten Krankenversicherung (PKV) ersetzen.

Empfehlung: Keine gemeinsame Honorarordnung mit einheitlichen Preisen

Die KOMV hat jetzt Stellung bezogen. Sie lehnt eine Vollvereinheitlichung der Vergütungssysteme, bestehend aus GOÄ und EBM, ab. Sie legt lediglich ein Konzept der partiellen Harmonisierung vor, „bei denen die Unterschiede zwischen vertrags- und privatärztlicher Vergütung erhalten bleiben.“ [1] Dementsprechend lässt sich das Gutachten der Wissenschaftlichen Kommission – mit Hinweis auf das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) – wie folgt zusammenfassen: „Angesichts der bestehenden sehr unterschiedlich gestalteten Versicherungssysteme empfiehlt die KOMV keine gemeinsame Honorarordnung mit einheitlichen Preisen.“ [2] Stattdessen favorisiert die KOMV die bestehende Dualität der Vergütungspraxis. Mit Blick auf die vertrags- und privatärztliche Versorgung spricht die KOMV dabei von „getrennten Ebenen und getrennten Verhandlungsregimen.“

Mit diesem Ergebnis betrachtet die KOMV eine Gebührenordnung mit einheitlichen Preisen, Vergütungsstrukturen und einheitlichen Rechtssystemen für unrealistisch und wenig praxistauglich. Damit ist der Vorschlag der Wissenschaftlichen Kommission – um es mit den Worten von K. Lauterbach (SPD) zu formulieren – „nicht im Ansatz ein Schritt in Richtung Bürgerversicherung, eher das Gegenteil.“ [3] Der Expertise der Wissenschaftler ist dabei zu entnehmen, dass eine einheitliche Gebührenordnung die medizinische Versorgung der Menschen nicht verbessern kann. Die einheitliche Gebührenordnung sei nicht ein Teil der Lösung, wenn geneigte Politiker von Zwei-Klassen-Medizin sprechen sowie Wartezeiten oder Ärztemangel als (nicht hinzunehmende) Mangelversorgung betrachten. Diese von den Menschen wahrgenommenen Defizite des Gesundheitssystems seien – so die KOMV – nicht das Ergebnis der Dualität der ärztlichen Vergütung. Probleme wie zum Beispiel ärztliche Wartezeiten ließen sich „über die Vergütungssystematik allein nicht lösen.“ [4]

Systemunabhängige Leistungsbeschreibung als (Schein-)Kompromiss

Aus dieser Erkenntnis heraus verwirft die KOMV eine Nivellierung, eine Vereinheitlichung der dualen Vergütung in Deutschland. Stattdessen hat sich die heterogen besetzte KOMV zu einem klassischen (Schein-)Kompromiss durchgerungen. Sie schlägt vor, die ärztliche Leistungsbeschreibung in der GOÄ und im EBM auf eine partielle Harmonisierung zu prüfen. Die ärztliche Leistungsbeschreibung könnte – so der Vorschlag – auf eine gemeinsame, von den Systemstrukturen der GKV und PKV unabhängige und betriebswirtschaftlich kalkulierte Abbildung aller ärztlichen Leistungen abzielen. Alle heutigen zwischen der privatärztlichen und der vertragsärztlichen Versorgung bestehenden Vergütungs- und Leistungsunterschiede würden dabei ausdrücklich als sogenannte „getrennte Ebene“ [5] fortbestehen. Sowohl bei der Mengensteuerung als auch bei der dualen Vergütungsstruktur käme es in diesem Szenario der KOMV ausdrücklich zu keiner Vereinheitlichung der heutigen Gebührensystematik.

Der Kompromiss einer systemunabhängigen Leistungsbeschreibung ist aus Sicht der KOMV unter anderem deshalb attraktiv, weil zwei, in der Fachszene schon verinnerlichte Nachteile einer einheitlichen Gebührenordnung vermieden werden. Erstens: Bei einer Beschränkung lediglich auf eine systemunabhängige Leistungsbeschreibung der ärztlichen Tätigkeit kann der bestehende grundlegende Vergütungsunterschied zwischen dem vertragsärztlichen und privatärztlichen Bereich aufrecht erhalten werden. Somit stellen sich – im Gegensatz zur einheitlichen Gebührenordnung inklusive des vollständigen Regulierungsapparats des EBM (Budgetierung, Mengenbegrenzungen, Pauschalisierung) – keine Fragen nach Kompensationszahlungen für die Leistungserbringer. Von diesen Kompensationszahlungen wären im Fall einer „Vollvereinheitlichung“ vor allem die gesetzlich Krankenversicherten betroffen. Die gesetzlich Krankenversicherten müssten in einer einheitlichen Gebührenordnung die (ambulanten) Mehrumsätze der PKV-Versicherten tragen.[6]

Zweitens: Mit dem (Schein-)Kompromiss einer vom System der GKV und PKV unabhängigen Leistungsbeschreibung von ärztlichen Leistungen geht die Wissenschaftlichen Kommission der Gefahr der Entwicklung eines „Sekundärmarktes“ aus dem Weg. Diese neuen, dynamischen Märkte würden bei einer „Vollvereinheitlichung“ eben jene ärztlichen Preis-, Leistungs- und Servicedifferenzierungen (u.a. kurze Wartezeiten) wiedereinführen, deren Abschaffung mittels „vollvereinheitlichter“ Gebührenordnung von SPD, Grüne und LINKE ausdrücklich als Teil einer Lösung in Richtung „Ein-Klassen-Medizin“ betrachtet werden.

Diskriminierung von Preis- und Leistungsunterschieden

Das Gutachten der KOMV wird die Debatte über die Gebührenordnungen im deutschen Gesundheitssystem nicht zum Abschluss bringen, sondern sie nur neu entfachen. Dabei stellt sich die Frage, was gegebenenfalls mit dem Vorschlag einer vom System der GKV und PKV unabhängigen Leistungsbeschreibung erreicht wäre? Wird sich die medizinische Versorgung der Menschen verbessern? Würden alle Versicherten unabhängig vom Versicherungsstatus „gleich“ behandelt. Wären alle Menschen – bei planbaren ärztlichen Konsultationen – von gleich langen Wartezeiten betroffen? Würden sich Ärzte vermehrt auf dem Land niederlassen? Es ist anzunehmen, dass von all dem nichts passiert!

Im Kern kehrt die KOMV mit dem (Schein-)Kompromiss „Systemunabhängige Leistungsbeschreibung“ zum Ausgangspunkt der politischen Diskussion zurück. Sowohl auf der Sach- als auch auf der Vorwurfsebene bliebe alles wie es heute ist. Es gäbe in der medizinischen Versorgung weiterhin Mehrleistungen, Vielfalt und Vergütungsunterschiede. Und das muss auch so sein: Denn das Diskriminieren von Leistungs- und Preisunterschieden schadet vielen und hilft niemandem. Auch die klassischen Vorurteile gegen der PKV, gegen die duale (ambulante) ärztliche Vergütung blieben den geneigten Politikern von SPD, Grüne und Linke erhalten. Im Kern stehen dabei zwei zentrale Vorwürfe im Raum.

Vorwurf: „Zwei-Klassen-Medizin“

Die unterschiedliche Vergütung des ambulant tätigen Arztes je nach Versicherungsstatus des Patienten, je nach zugehöriger Gebührensystematik führe – so der Vorwurf – zur „Zwei-Klassen-Medizin“. Dabei ist der Begriff „Zwei-Klassen-Medizin“ ein politisches Schlagwort ohne präzise Definition. Für die öffentliche Diskussion ist das aber nicht weiter von Belang, weil ihm von vornherein eine wertende Aussage zugrunde liegt. Es gehört gewissermaßen zum guten Ton, eine „Zwei-Klassen-Medizin“ abzulehnen. Denn die „Begünstigten“ einer „Zwei-Klassen-Medizin“ gelten als Verursacher einer Benachteiligung anderer. Dies gilt gerade im Gesundheitswesen als Verstoß gegen alle Vorstellungen von Gerechtigkeit. Es ist deshalb an der Zeit, dem an die Ärzte und Privatversicherten gerichteten Vorwurf der „Zwei-Klassen-Medizin“ mit einer Kurzanalyse zu begegnen. 

„Ein-Klassen-Medizin“ (kein) Vorbild

Zunächst stellt sich nicht die Frage, was eine „Zwei-Klassen-Medizin“, sondern was eigentlich eine „Ein-Klassen-Medizin“ ist.[7] Von der kann (theoretisch) gesprochen werden, wenn jeder – unabhängig vom Versicherungs- oder Sozialstatus oder von finanziellen Mitteln – eine im Vorfeld definierte einheitliche Gesundheitsversorgung erhält. Das alleine reicht aber noch nicht aus. Wenn bestimmte Personenkreise zusätzliche und höherwertige medizinische Leistungen zukaufen, dann entsteht auch hier am Ende wieder eine Differenzierung. Folglich muss auch ein Verbot des „Zukaufs“ anderer oder zusätzlicher Leistungen gewährleistet sein.

Die öffentliche Diskussion über die „Zwei-Klassen-Medizin“ hat immer das Idealbild der einheitlichen medizinischen Versorgung vor Augen. Dabei steht im Vordergrund, dass einkommensstärkere Gruppen unterschiedliche Zugangsmöglichkeiten zu den Gesundheitsleistungen haben,[8] während alle anderen längere Wartezeiten, unter anderem bei der ärztlichen Terminvergabe, hinnehmen müssen. Die Leistungsdifferenzierung kann dann zum Gegenstand einer sozialpolitischen Verteilungsdiskussion werden – ungeachtet der Tatsache, dass sich die für eine „Ein-Klassen-Medizin“ erforderliche umfassende Verbotspolitik zum Beispiel von Zusatzversicherungen in keinem freiheitlich organisierten Staat durchsetzen lässt.[9]

Da kein modernes Gesundheitssystem auf die Wirkung von Leistungsdifferenzierung und -wettbewerb verzichten kann und zugleich die medizinischen Möglichkeiten über das Finanzierbare hinauswachsen, ergeben sich zwei Schlussfolgerungen: Erstens, eine „Ein-Klassen-Medizin“ ist rechtlich und sachlogisch nicht durchzuhalten. Zweitens, bei einer realistischen Bewertung der wachsenden medizinischen Möglichkeiten ergibt sich – relativ zum Finanzierbaren – das Bild einer sich zunehmend „öffnenden Schere“. Unvermeidlich folgt daraus, dass die von der „Ein-Klassen-Medizin“ wegführenden Kräfte nicht nur existieren, sondern von der Dynamik her in Zukunft auch zunehmen werden.

Im Ergebnis läuft der Begriff der „Zwei-Klassen-Medizin“ ins Leere, wenn die öffentliche Wahrnehmung auf medizinische Leistungs- und Qualitätsdifferenzierung abstellt. Mehrleistungen und Vielfalt sollten auch im Gesundheitswesen auf der Basis des Leistungsniveaus des Sozial- und Wohlfahrtstaats eine Selbstverständlichkeit sein. Ethisch ist die Grundversorgung geboten, das Verbot einer Leistungs- und Qualitätssicherungsdifferenzierung dagegen schadet vielen und hilft niemandem. Das wiederum heißt, dass es – um die Diskussion über die „Zwei-Klassen-Medizin“ zu versachlichen – eines anderen Kriteriums bedarf, um „abträgliche“ Leistungsdifferenzierungen zu charakterisieren.

Leistungsunterschiede zu Lasten Dritter?

Leistungsunterschiede sind lediglich kritisch zu beurteilen, wenn eine Situation auftritt, in der sich die Kausalität zwischen dem Niveau der medizinischen Grundversorgung und dem Angebot anderer oder höherwertiger Leistungen umdreht. Dies ergibt sich, wenn bei gegebenen medizinischen Versorgungskapazitäten die Wahl einer höheren medizinischen Versorgung zu Lasten Dritter geht oder zur Verdrängung anderer führt. Am konkreten Beispiel: Sind Privatversicherte dafür verantwortlich, wenn von der Politik oder vom Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) Leistungen für gesetzlich Versicherte ausgeschlossen werden? Oder muss der Kassenpatient länger warten, weil der Privatpatient bevorzugt wird oder würde der Kassenpatient genauso lange oder länger warten müssen, wenn es den Privatpatienten nicht gäbe?

Rationierungen

Mit dem Kriterium „Leistungsunterschiede zu Lasten Dritter“ lassen sich – mit Bezug zum Vorwurf „Zwei-Klassen-Medizin“ – die konkreten Verhältnisse im deutschen Gesundheitssystem sachgerecht(er) beurteilen. Zunächst lohnt sich dabei ein Blick auf die „beobachteten“ Eingriffe in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. In diesem Zusammenhang wird häufig von Rationierung in der GKV – eine Einschränkung von medizinischen Leistungen – gesprochen. Beispiele dafür gibt es viele: Ausschluss von Zahnleistungen, Zuzahlungen, Ausgaben- und Mengensteuerung durch Budgets oder Ausschluss von OTC-Arzneimitteln etc.

Alle Rationierungen in der gesetzlichen Krankenversicherung sind zunächst einmal Ausdruck eines unsicheren Leistungsversprechens in der GKV. Dabei entsteht eine medizinische Leistungsdifferenzierung, weil mit jeder Leistungseinschränkung in der GKV faktisch das gesetzliche Grundversorgungsniveau abgesenkt wird. Zu Lasten oder zur Verdrängung Dritter („Zwei-Klassen-Medizin“) führt das nicht. Denn der Tatbestand, dass es in der privaten Krankenversicherung vertragliche Leistungssicherheit gibt, ist nicht für einen expliziten und gesetzlichen Leistungsausschluss in der GKV verantwortlich. Und die Charakterisierung der PKV als budget- und zielvereinbarungsfreie Zone ist nicht Auslöser einer eben solcher Budgetierung in der GKV.

Am Prinzip der Leitungssicherheit im System der PKV und an den Folgen von expliziter oder impliziter Rationierung im System der GKV kann auch eine einheitliche Gebührenordnung nichts ändern. Im Gegenteil: Die Folge einer in einer einheitlichen Gebührenordnung implementierten (rationierenden) Budgetierung nach Vorbild des EBM wäre ein sich entwickelnder neuer „Markt für Premiumpatienten. Denn niemand kann der Privaten Krankenversicherung (PKV) oder Ärzten – auch nicht der Gesetzgeber – verbieten, neue Zusatzangebote auf den Markt zu bringen, die zum Beispiel einen Honorarzuschlag auf die einheitliche Vergütung nach sich ziehen würden.“[10]

Wartezeiten

Die Wartezeiten auf ärztliche Leistungen gehören (auch für die gesetzlich Versicherten) in Deutschland zu den kürzesten weltweit.[11] Dabei gibt es „keinen Anhaltspunkt dafür, dass es bei akutem Behandlungsbedarf Unterschiede zwischen GKV- und PKV-Versicherten gibt.“ [12] Dennoch sind Wartezeiten in der gesundheitspolitischen Diskussion omnipräsent. Zumindest in der öffentlichen Wahrnehmung entsteht dabei der Eindruck, dass GKV-Versicherte länger warten müssen, weil Privatpatienten bevorzugt Termine erhalten. Dabei lassen sich zahlreiche Beobachtungen identifizieren, dass nicht das Nebeneinander von EBM und GOÄ, sondern die GKV-Budgetierung der ärztlichen Vergütung zu Wartezeiten führt – insbesondere am Ende des Quartals. Wartezeiten sind damit nicht dem System der PKV anzulasten. Wartezeiten in der GKV sind in der Regel systemimmanent, wenn Ärzte am Ende des Quartals aus einem nachvollziehbaren Anreiz heraus Patienten in das „Honorarbudget“ des nächsten Quartals „schieben“ (müssen). Bei vielen Kassenärzten besteht deshalb eine Neigung, ihre Sprech- und Behandlungszeiten für GKV-Versicherte auf das gesetzliche Minimum zu reduzieren.

Im System der GKV würden natürlich auch bei einer einheitlichen Gebührenordnung quartalsbedingte Wartezeiten entstehen, wenn die Vergütung – anlog zum Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) – weiter auf das Prinzip der Mengensteuerung und Budgetierung basiert. Insofern ist der Weg des Gesetzgebers nachvollziehbar, im Rahmen des Terminservice- und Versorgungsgesetzes extrabudgetär zu honorierende ärztliche Leistungen auszuweiten, um einen systemischen Nachteil des EBM-basierten Gesamtvergütungssystems zumindest einzudämmen.[13]

Die Wartezeitenunterschiede bei planbaren Arztkontakten werden in der öffentlichen Debatte (zu Lasten der PKV) offenkundig überstrapaziert. Und selbst unter der fiktiven Annahme einer einheitlichen Gebührenordnung mit identischen Preisen und einer Nivellierung des Service-Vorteils der 10 Prozent Privatversicherten bei den Wartezeiten könnte den 90 Prozent GKV-Versicherten unter den Patienten schon rechnerisch hieraus kein spürbarer Vorteil erwachsen.[14] Im Gegenteil: Es ist zu vermuten, dass eine einheitliche Gebührenordnung zu längeren Wartezeiten führt. Denn werden die nicht zu Lasten der gesetzlich Versicherten, sondern für Privatpatienten eingeführten zusätzlichen ärztlichen Behandlungszeiten zum Beispiel am Abend oder an Samstagen im Zuge einer Vereinheitlichung der Gebührensystematik wieder abgeschafft oder reduziert, dann würde das direkt zu (zusätzlichen) Kapazitätsengpässen und damit zu längeren Wartezeiten für alle Patienten innerhalb der normalen Sprechstundenzeiten in der Woche führen.

Vorwurf: Ärztemangel im ländlichen Raum

Der zweite zentrale Vorwurf gegen die duale ärztliche Vergütung instrumentalisiert den sachlich nicht zu leugnenden Ärztemangel auf dem Land. Die höheren PKV-Vergütungen würden – so die These – keinen Beitrag zur medizinischen Versorgung in strukturschwachen Gebieten leisten. Im Gegenteil, die GOÄ würde die Niederlassung von Ärzten vor allem in Städten begünstigen und im ländlichen Raum benachteiligen. Privatversicherte seien ungleich verteilt. Die PKV wäre auf dem Land „nicht vorhanden“.[15] Nur die Ballungszentren würden von den Mehrumsätzen als überproportionalen Finanzierungsbeitrag der Privatversicherten profitieren. Regionen, „die es nötig hätten“, gingen leer aus.[16] Deshalb seien „die Investitionsanteile der PKV in ländlichen Gebieten gleich Null“.[17] Infolgedessen würden vereinzelte Privatversicherte im ländlichen Raum eine fast ausschließlich von der GKV sichergestellte und finanzierte medizinische Versorgungsstruktur unentgeltlich nutzen. Deshalb sei gegebenenfalls in wirtschaftsschwächeren Gebieten – wie z.B. dem Bayerischen Wald oder der Uckermark – für die Behandlung von Privatversicherten eine „Netzgebühr“ zu fordern.[18]

Der Vorwurf mündet häufig in der politischen „Schuldzuweisung“, dass die regionale Verteilung der Privatversicherten für die mangelnde Ärztedichte auf dem Land verantwortlich sei. Unter anderem vertritt SPD-Gesundheitsexperte Lauterbach die Position, dass es die meisten Ärzte dorthin ziehe, wo es viele Privatversicherte gibt. Und das sei vornehmlich in den Metropolen der Fall.[19] Die einheitliche Gebührenordnung könnte – so der politische Lösungsvorschlag – diesen regionalen Fehlanreiz, so das Versprechen, heilen oder eindämmen. Stimmt das? Wäre eine einheitliche Gebührenordnung für die medizinische Versorgung auf dem Lande Teil einer Lösung? Oder ständen – im Gegenteil – ländliche Regionen wieder mal als Verlierer da?

Ländliche Raum profitiert überproportional

Die These eines maßgeblichen Zusammenhangs zwischen dem regionalen Anteil von Privatpatienten und der ärztlichen Niederlassung sowie einer damit korrespondierenden Ungleichverteilung der Arztpraxen und Unterversorgung strukturschwacher Regionen ist wissenschaftlich nicht haltbar. Unter anderem der vom PKV-Verband für das heterogen strukturierte Flächenland Bayern vorgelegte Regionalatlas[20] zeigt, dass die beschriebene „gefühlte Wirklichkeit“ und die damit verbundene Kritik am dualen Vergütungssystem an der Realität vorbeigehen. Dabei ist zunächst einmal bemerkenswert, dass Privatversicherte entgegen vieler Vorurteile sowohl Stadt- als auch Landmenschen sind. Der PKV-Regionalatlas Bayern offenbart, dass es in ganz Bayern, auch auf dem Land, einen relevanten Anteil von Privatpatienten gibt. Der niedrigste PKV-Anteil liegt mit 7,9 % in Schweinfurt.

Auch in Bayern entstehen sogenannte Mehrumsätze, weil Privatpatienten nicht gesetzlich, sondern privat versichert sind und für viele medizinische Leistungen höhere Honorare entrichten. Mit Hilfe dieser Mehrumsätze können Ärzte, Apotheken, Therapeuten und Krankenhäuser alleine in Bayern 2,2 Mrd. € jährlich zusätzlich in Fachpersonal, fortschrittliche Behandlungsmethoden und in eine moderne Praxisinfrastruktur investieren. Davon profitieren direkt auch gesetzlich Versicherte und – anders als häufig suggeriert – vor allem die Ärzte auf dem Land. Das ist vor allem auf zwei ursächliche Tatbestände zurückzuführen: Weil Privatversicherte auf dem Land im Durchschnitt älter sind („ältere Menschen gehen im Durchschnitt häufiger zum Arzt“) und in den Ballungszentren Gehälter für Angestellte, Praxismieten und Praxisübernahmekosten höher liegen („Mehrumsätze sind in der Stadt weniger wert“), ist der reale Wert der Mehrumsätze auf dem Land in der Regel größer: [21] Während zum Beispiel bei den Landärzten im Landkreis Wunsiedel im Fichtelgebirge Mehrumsätze im Realwert von 67.656 € anfallen, sind es in den Arztpraxen in München „nur“ 38.000 € jährlich.

Demzufolge ist auch deutlich dem Vorwurf zur widersprechen, wonach sich Ärzte weniger in ländlichen Regionen niederlassen, weil es dort angeblich keine oder weniger Privatversicherte gibt. Obwohl in Bayern über alle ländlichen Regionen hinweg im Durchschnitt je niedergelassenen Arzt Mehrumsätze im Realwert von 65.191 € und in städtischen Ballungszentren dagegen „nur“ Mehrumsätze im Realwert von durchschnittlich 53.147 € anfallen, liegt die Ärztedichte in den ländlichen Gebieten mit 164 Ärzten je 100.000 Einwohner unterhalb städtischer Ballungsgebiete (214). Mit anderen Worten formuliert heißt das, dass es an mangelnden finanziellen Anreizen nicht liegen kann. Zusätzliche Ärzte auf dem Land könnten sich an einem relativ hohen Realwert von Mehrumsätzen durch Privatpatienten erfreuen.

Geld zieht keine Ärzte an!

Ähnliche Ergebnisse liegen für Hessen, NRW, Baden-Württemberg und das Saarland vor. Dabei weisen alle Zahlen in eine Richtung: Andere, wichtigere Faktoren müssen bei der Standortentscheidung der Ärzte eine Rolle spielen. Die Wissenschaft hat diese Faktoren für die Standortentscheidung medizinischer Leistungserbringer längst identifiziert: U.a. zeigen Arbeiten von Vogt (2016),[22] Sundmacher & Ozegowski (2016) [23] und Arentz (2017)[24], dass bei der Niederlassungsentscheidung von deutschen Ärzten finanzielle Aspekte wie der Anteil der Privatversicherten eine (politisch) überschätzte, tatsächlich vollständig untergeordnete Rolle spielen. Von sehr großem Gewicht für die Standortwahl der medizinischen Leistungserbringer sind dagegen Faktoren wie Urbanität, Work-Life-Balance, (Arbeits-) Umfeld für Partner und Familie, Freizeitwert, Kulturangebot, Häufigkeit von Notdiensten, Ausbildungsmöglichkeiten sowie die Nähe zu Krankenhäusern und Universitätskliniken.[25]

Folgerichtig sind alle Rufe aus der Politik – mit dem Hinweis auf vermeintlich regional verzerrende Anreize durch Privatversicherte –, eine Vereinheitlichung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) und der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) voranzutreiben beziehungsweise zumindest eine Konvergenz der Vergütungssysteme in GKV und PKV einzuleiten, nicht sachgerecht. Eine wie auch immer politisch gewollte Vereinheitlichung der Gebührenordnungen würde die relative Ungleichverteilung der Ärzte zwischen Stadt und Land nicht heilen, sondern verschärfen. Eine Vereinheitlichung der Vergütungssysteme würde insbesondere und überproportional die ambulante ärztliche Infrastruktur im ländlichen Raum treffen. Denn gerade auf dem Land sind die für die Finanzierung der medizinischen Infrastruktur gewichtigen Mehrumsätze der Privatversicherten altersadjustiert relativ hoch und real relativ mehr wert als in der Stadt. Ländliche Regionen ständen ein weiteres Mal als Verlierer da. Im Kern wäre deshalb eine wie auch immer ausgestaltete Vereinheitlichung der Gebührenordnungen eine grundlegend falsche Antwort auf die zunehmende Urbanisierung der Gesellschaft. Letztendlich ist eine gleichmäßigere Verteilung von Ärzten nicht eine Frage der Gebührensystematik, sondern eine Frage, die primär die kommunale Infrastruktur- und Standortpolitik berührt. [26]

Kommission: Wartezeiten-Problematik „über die Vergütungssystematik allein nicht (zu) lösen“

Gerade die hier vorgenommene Kurzanalyse zur „Zwei-Klassen-Medizin“ wird im Kern von der Wissenschaftlichen Kommission für ein modernes Vergütungssystem (KOMV) bestätigt. Die in der Bevölkerung vorherrschenden Wahrnehmung ist nicht Folge des aktuellen Vergütungssystems, sondern die Folge gesetzlicher Leistungseinschränkungen beziehungsweise das Ergebnis der vom Beitrags- und Steuerzahler bereitgestellten (knappen) Mittel sowie der Bereitschaft der Ärzte abhängen, flächendeckend ausreichende, der Nachfrage entsprechende Behandlungszeiten anzubieten. Eine einheitliche Gebührenordnung u.a. mit einheitlichen Preisen sei in diesen Zusammenhängen nicht als Teil einer der Lösung zu betrachten. Das gilt insbesondere, weil eine Angleichung des Vergütungsniveaus zu einer „deutlichen Anhebung des GKV-Beitragssatzes“ [27] führen würde und es auch bei gleichen Preisen „kaum zu verhindern [wäre], dass sich ein Sekundärmarkt bildet, auf dem Patienten mit entsprechender Zahlungsbereitschaft ärztliche Leistungen zu höheren Preisen kaufen, um zum Beispiel einen schnelleren Termin zu erhalten.“ [28]

Angesichts dieser von der KOMV beschrieben Wirkungszusammenhänge schlägt die KOMV vor, „statt einer Vollvereinheitlichung des Vergütungsrechts das Konzept einer partiellen Harmonisierung zu verfolgen.“[29] Dabei soll – als (Schein-)Kompromiss – eine vom System GKV und PKV unabhängige Leistungsbeschreibung geprüft werden. Letztlich geht es der sehr heterogen besetzten Wissenschaftlichen Kommission dann am Ende nur noch um die Ästhetik des Kompromisses, um eine Anschaulichkeit der Gebührensystematik auf der technischen Modellebene, die nicht viel mit den technischen, juristischen und medizinischen Details der ärztlichen Vergütung zu tun hat.

„Systemunabhängige Leistungsbeschreibung“ praxisfern

Der von der KOMV vorgelegte Modell- und Theoriekompromiss mag modelltheoretisch formvollendet und einleuchtend sein, einen Beitrag zur Verbesserung der medizinischen Versorgung in Deutschland leistet er nicht. Im Gegenteil: Die Idee für eine „systemunabhängige“ Leistungsbeschreibung ist eine Idee der „grünen Wiese“. Jeder, der sich einmal mit den Details von betriebswirtschaftlich kalkulierten Leistungsbeschreibungen – auch in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) wird in diesem Zusammenhang von Legendierung gesprochen – beschäftigt hat, erkennt schnell, dass eine von den Systemstrukturen der GKV und PKV unabhängige Beschreibung von Leistungen praxisfern ist. Dazu käme der Faktor Zeit. Folgt die Politik der Empfehlung der KOMV würden sich viele weitere Wissenschaftler, Kommissionen, Gutachter, Experten und neue Institutionen mindestens über weitere 10 bis 15 Jahre damit beschäftigen, wie eine ärztliche Leistungsbeschreibung aussehen könnte. Diese Zeit ließe sich besser nutzen. Unter anderem die Digitalisierung im Gesundheitswesen wäre ein Beispiel.

„Pfadabhängige“ Weiterentwicklung von EBM und GOÄ

Im Koalitionsvertrag heißt es mit Blick auf die Überarbeitung der ärztlichen Gebührenordnungen: „Sowohl die ambulante Honorarordnung in der GKV (EBM) als auch die Gebührenordnung der PKV (GOÄ) müssen reformiert werden.“ Mit Blick auf diese Formulierung ist es ausdrücklich zu begrüßen, dass die KOMV in ihrem Gutachten auch konkrete Verbesserungen innerhalb der bestehenden Dualität aus GOÄ und EBM auslotet. Denn auch wenn das deutsche Gesundheitssystem im internationalem Vergleich relativ gut dasteht, gibt es dennoch vor allem an der Schnittstelle zwischen „ambulant“ und „stationär“ vielfältige Ansatzpunkte, Qualität und Effizienz der medizinischen Versorgung zu verbessern. „Zu den hierzu erforderlichen Reformen gehört eine einheitliche Gebührenordnung jedoch eindeutig nicht.“ [30] Mit dieser unter anderem vom langjährigen Vorsitzenden des Sachverständigenrates Gesundheit E. Wille (2018) formulierten Feststellung sollte der weitere Reformweg vorgezeichnet sein. Eine „pfadabhängige“ Neugestaltung und Weiterentwicklung von EBM und GOÄ ist nicht nur möglich, sondern auch geboten.

Dass das gelingen kann und auch regelmäßig gelingt, zeigen aktuelle Entwicklungen sowohl für den EBM als auch für die GOÄ. Nach mehrjährigen Verhandlungen haben sich im Dezember die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband auf eine EBM-Reform geeinigt. Neben strukturellen Änderungen wurde die Bewertung aller Leistungen überprüft und an die aktuelle Kostenstruktur angepasst. Der neue EBM gilt ab 1. April 2020.[31]

Weitere Ansätze zur Modernisierung des EBM lässt auch das neue Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) erkennen. Im Interesse der GKV-Versicherten wird die Vergütung für diejenigen Ärzte erhöht, die die Versorgung schneller, besser und digitaler gestalten. Weitere Reformschritte könnten folgen. Das gilt zum Beispiel für die EBM-typische Quartalsvergütung, wonach viele Behandlungen nur mit einer festen Honorarsumme für das ganze Quartal bezahlt werden, unabhängig von der Häufigkeit der Patientenkontakte. Dieses „Quartalsphänomen“ ist oft für längere Wartezeiten im System der GKV verantwortlich. Wissenschaftliche Studien bestätigen das. Ende 2017 haben Gesundheitsökonomen auf Basis von Daten der TK Zahlen vorlegen können,[32] die zeigen, dass Ärzte immer am Ende eines Quartals weniger Patienten für einen Routinetermin annehmen. Folgerichtig schlägt auch die Wissenschaftlichen Kommission für ein modernes Vergütungssystem (KOMV) vor, „die grundsätzliche Quartalsbasis bei der Vergütung und Abrechnung in der GKV auf den Prüfstand zu stellen. Um die damit einhergehenden (Fehl-)Anreize zu mindern, sollte von diesem nur historisch zu erklärenden Bezug Abstand genommen werden.“[33]

Neue Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) auf den Weg bringen

Für den Bereich der GOÄ liegt bereits ein umfassendes Konzept zur Modernisierung der ärztlichen Vergütung vor. Der gemeinsam von Ärzteschaft, PKV und Beihilfe entwickelte Vorschlag für eine neue Gebührenordnung umfasst den neusten Stand der Technik, garantiert eine rasche Integration medizinischer Innovationen und stärkt die „sprechende Medizin“, also die persönliche Zuwendung der Ärzte zu ihren Patienten. Die Gespräche zur neuen Gebührenordnung für Ärzte sind inzwischen weit vorangeschritten. Der Rechtsteil ist vollständig ausgearbeitet und zwischen den Beteiligten konsentiert. Über 5.500 Einzelleistungs-Definitionen werden den aktuellsten Stand der Medizin abbilden. Die neue GOÄ kann also – wenn die politischen Rahmenbedingungen stimmen – sehr rasch dem Bundesministerium für Gesundheit zur Verfügung gestellt werden. Der Gesetzgeber könnte, wenn er denn will, noch in dieser Wahlperiode eine umfassende Modernisierung der privatärztlichen Vergütung auf den Weg bringen. Einmal mehr zeigt sich damit, dass Ärzteschaft und PKV handlungsfähig sind.

[1] Vgl. KOMV (2019), S.159 f.

[2] Vgl. BMG, Pressemitteilung zur Vorlage des KOMV-Gutachtens, 28.1.2020.

[3] Vgl. Lauterbach, K. (2020), https://twitter.com/Karl_Lauterbach/status/1222185908327395329?s=20.

[4] Vgl. KOMV (2019), S.133.

[5] Vgl. KOMV (2019), S. 140.

[6] Vgl. Wille, E.; Ulrich, V. et al. (2018), Einheitliche Vergütung im dualen Krankenversicherungssystem? S. 14 f.

[7] Vgl. zu den Abschnitten 2.1 ff. Schulze Ehring, F.; Weber, C. (2012), „Zwei-Klassen-Medizin“ – ein Beitrag zur Versachlichung der Diskussion, in: Ostendorf, G.-M. (Hrsg.), Private Krankenversicherung, S. 10-28, Karlsruhe.

[8] Vgl. dazu Finkenstädt, V. (2017), Zugangshürden in der Gesundheitsversorgung – ein europäischer Überblick, S. 68 ff.

[9] Vgl. Wille, E.; Ulrich, V. et al. (2018), Einheitliche Vergütung im dualen Krankenversicherungssystem? S. 7.

[10] Wille, E.; Ulrich, V. et al. (2018), Einheitliche Vergütung im dualen Krankenversicherungssystem? S. 15.

[11] Vgl. dazu Finkenstädt, V. (2017), Zugangshürden in der Gesundheitsversorgung – ein europäischer Überblick, S. 15.

[12] Vgl. Finkenstädt, V. (2017), Wartezeiten auf Arzttermine: Eine methodische und empirische Kritik der Debatte.

[13] Vgl. Rolfs, C.; Witschen, S. (2019), Reformoptionen zur Modernisierung der vertragsärztlichen Versorgung, Köln.

[14] Vgl. Genett, T. (2019), Ärztliches Vergütungssystem auf dem Prüfstand, in: RPG, Band 25, Heft 1, S. 17.

[15] Vgl. Straub, C. (2018) für die Barmer GEK, Euroforum-Konferenz PKV aktuell & digital, Berlin 28.8.2018.

[16] Vgl. zum Beispiel Etgeton, S. (2018), Tweet vom 24.8.2018.

[17] Vgl. Straub, C. (2018) für die Barmer GEK, Euroforum-Konferenz PKV aktuell & digital, Berlin 28.8.2018.

[18] Vgl. zum Beispiel Passauer Neue Presse (2013), 27.7.2013, S. 5.

[19] Vgl. Lauterbach, K. (2019), Saarbrücker Zeitung 15.5.2019.

[20] Der nachfolgende Text fasst den PKV-Regionalatlas Bayern zusammen; vgl. dazu Chaibi, S.; Schulze Ehring, F. (2019), PKV-Regionalatlas Bayern: Regionale Bedeutung der Privatversicherten für die medizinische Versorgung.

[21] Für Details zum gewichteten „Kosten-Warenkorb“ für Ärzte vgl. Chaibi, S.; Schulze Ehring, F. (2019), PKV-Regionalatlas Bayern: Regionale Bedeutung der Privatversicherten für die medizinische Versorgung.

[22] Vgl. Vogt, V. (2016): The contribution of locational factors to regional variations in office-based physicians in Germany, in: Health policy (Amsterdam, Netherlands), Vol. 120, No. 2, pp. 198–204.

[23] Vgl. Sundmacher, L.; Ozegowski, S. (2016): Regional distribution of physicians: the role of comprehensive private health insurance in Germany, in: The European journal of health economics: HEPAC: health economics in prevention and care, Vol. 17, No. 4, pp. 443–451.

[24] Vgl. Arentz, C (2017), Regionale Verteilung von Ärzten in Deutschland und anderen ausgewählten OECD-Ländern, Wissenschaftliches Institut der PKV (WIP).

[25] Vgl. dazu auch C. Braun (2015), Ein ganz besonderes Verhältnis, in: Change – das Magazin der Bertelsmann-Stiftung, S. 3 f.

[26] Vgl. Arentz, C (2017), Regionale Verteilung von Ärzten in Deutschland und anderen ausgewählten OECD-Ländern, Wissenschaftliches Institut der PKV (WIP), S. 45.

[27] Vgl. KOMV (2019), S. 134.

[28] Vgl. KOMV (2019), S. 134.

[29] Vgl. KOMV (2019), S. 135.

[30] Vgl. Wille, E.; Ulrich, V. et al. (2018), Einheitliche Vergütung im dualen Krankenversicherungssystem? S. 9.

[31] Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung (2019), www.kbv.de/html/1150_43443.php.

[32] Vgl. Himmel, K.; Schneider, U. (2107), Ambulatory Care at the End of a Billing Period, hche Resarch Paper No. 14; Himmel, K.; Kifmann, M.; Nuscheler, R. (2011), in: Böcken/Braun/Rep­schläger (Hrsg.), Gesundheitsmonitor 2011, Bürgerorientierung im Gesundheitswesen; vgl. auch Wille, E.; Ulrich, V. (2019), Monitor Versorgungsforschung 1/2019.

[33] Vgl. KOMV (2019), S. 149.