Von Anspruch und Wirklichkeit der Qualitätssicherung in Zeiten von Covid-19

Dr. Regina Klakow-Franck

Die gesetzlich verpflichtende Qualitätssicherung (QS) gemäß SGB V, so wie wir sie heute kennen, hat ihre fachlich-methodischen Anfänge in den 1960er Jahren. Zurecht wird die Münchner Perinatalstudie als „Mutter “ aller einrichtungsübergreifenden QS-Verfahren bezeichnet. Grundlage hierfür war das ärztliche Selbstverständnis, bei dem die Qualitätskontrolle des eigenen Handelns im Interesse der Patientinnen und Patienten als ureigenste Aufgabe der ärztlichen Profession verstanden wurde. Als solche war und ist die QS bis heute auch im ärztlichen Berufsrecht und in den Heilberufe- und Kammer-Gesetzen der Länder verankert.

Die Grundidee der Qualitätssicherung war denkbar einfach: Durch den Vergleich der eigenen Ergebnisse mit denen anderer Einrichtungen sollte ein Lernen vom Besseren ermöglicht werden. Der Zweck der Qualitätsmessung anhand von Qualitätsindikatoren war die Unterstützung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements in Krankenhäusern und Arztpraxen, kurzum: Die Förderung von Versorgungsqualität durch Einleitung eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses mit den zyklisch wiederkehrenden Phasen Plan, Do, Check, Act. Die einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung und das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement sollten wie Zahnräder ineinandergreifen. Die Gründung der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung GmbH (BQS) im Jahr 2001 und die Entwicklung des Zertifizierungsverfahrens KTQ^© (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) –- beides bereits gemeinsam mit anderen Partnern der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen – können als Höhepunkt dieser von der ärztlichen Profession getriebenen QS-Initiative bezeichnet werden. An der Methodik und an der Auswahl der stationären Leistungsbereiche, die konkret in der einrichtungsübergreifenden QS betrachtet werden, hat sich seither kaum etwas geändert.

Übernahme einer originären Verbraucherschutzfunktion

Die Rahmenbedingungen der Qualitätssicherung haben sich hingegen enorm verändert. Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) von 1993 wurde die Öffnung unseres Gesundheitswesens eingeleitet: freie Kassenwahl für die GKV-Versicherten, Vertragswettbewerb unter den Leistungserbringern, Qualitätswettbewerb unter den Krankenkassen. Die bisherige Kostendämpfungspolitik wurde abgelöst durch Strukturreformen, auf der Suche nach der Ausschöpfung von Effizienz- und Wirtschaftlichkeitspotentialen. Da in einem auf dem Solidaritätsprinzip beruhenden Gesundheitssystem die Definition von medizinischer Versorgungsqualität jedoch nicht dem freien Wettbewerb überlassen werden kann, war es vom Gesetzgeber nur konsequent, dass im Gegenzug zum Versuch einer stärkeren Marktorientierung des Gesundheitswesens verpflichtende QS-Maßnahmen eingeführt wurden. Das Ziel bestand darin, einen Mindeststandard an Versorgungsqualität zu garantieren, trotz des zunehmendem Effizienz- und Wirtschaftlichkeitsdrucks. Insofern übernimmt die QS seither eine originäre Verbraucherschutz-Funktion. Im Vergleich zur Stiftung Warentest ist diese Aufgabe jedoch wesentlich komplexer, da kranke Patientinnen und Patienten nur begrenzt über die Auswahl- und Entscheidungs-Souveränität eines gesunden Verbrauchers verfügen.

Seit nunmehr zwanzig Jahren sind alle Leistungserbringer im GKV-System dazu verpflichtet, an Maßnahmen der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung teilzunehmen sowie ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement zu betreiben. Die Konkretisierung der einzelnen verpflichtenden QS-Maßnahmen obliegt seit 2004 dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), der seither auch Mindestanforderungen an die Struktur- und Prozessqualität definierter Leistungen sowie Mindestmengen-Regelungen festlegt.

Zwischenzeitlich ist ein immer komplexer werdendes Datenmanagement (siehe Abbildung) zu einer immer größer werdenden Vielzahl von externen QS-Verfahren entstanden, von der Gallenblasenentfernung bis hin zur Herztransplantation. Wie in den Anfangszeiten der externen QS wird jedoch mit „Tunnelblick“ die Qualität einzelner Prozeduren gemessen, und zwar bevorzugt Operationen und minimal-invasive Interventionen. Die Spannweite und Komplexität des aktuellen medizinischen Leistungsgeschehens werden so nur bruchstückhaft abgebildet. Leistungsbereiche, die angesichts der demographischen Entwicklung immer wichtiger werden, wie zum Beispiel die Versorgung geriatrischer oder onkologischer Patienten, werden in der einrichtungsübergreifenden QS nur rudimentär betrachtet. Für die immer größer werdende Gruppe der Patienten mit chronischen Erkrankungen hat der G-BA zumindest inzwischen neue Disease Management Programme auf den Weg gebracht werden. Im Zusammenhang mit der einrichtungsübergreifenden QS muss man jedoch leider die ernüchternde Zwischenbilanz ziehen, dass wir zu wenig Transparenz über die Versorgungsqualität haben.

Hinzu kommt, dass viele QS-Verfahren inzwischen sogenannte „Deckeneffekte“ aufweisen, das heißt, dass die Qualitätsverbesserungspotentiale dieser Qualitätsindikatoren ausgeschöpft sind – alle sind konstant gleich gut. Angesichts dieses grundsätzlich erfreulichen Ergebnisses drängt sich jedoch die Frage auf, ob ein solches, Dokumentationsaufwand verursachendes und Personalressourcen-bindendes QS-Verfahren weitergeführt werden muss.

Dass wir trotz vielfältiger und aufwändiger Aktivitäten in der gesetzlich verpflichtenden QS zu wenig Transparenz über die Versorgungsqualität haben, ist kein Fehler der „klassischen“ QS. Auch dass die alten Qualitätsindikatoren der bestehenden QS-Verfahren bislang keine versorgungsteuernden Effekte haben, zum Beispiel im Zusammenhang mit der Krankenhausplanung, ist kein Fehler der „klassischen“ QS, denn diese ist voll und ganz auf Qualitätsförderung und nicht auf Marktbereinigung ausgerichtet gewesen.

Spätestens seit der Corona-Krise, in der die gesetzlich verpflichtende QS von vielen als Last beklagt und nicht von Nutzen empfunden wird, ist – Plan, Do, Check, Act – ein Innehalten angebracht:

Was tun?

QS ist kein Ersatz für struktur- und versorgungspolitische Entscheidungen, sondern kann die wünschenswerte qualitätsorientierte Versorgungssteuerung nur unterstützen. Hierzu könnte der sukzessive Aufbau eines flächendeckenden, öffentlichen Qualitäts-Monitorings hilfreich sein, zum Beispiel in Gestalt eines Routinedaten-basierten Qualitäts-Barometers. Die Kennzahlen dieses Qualitäts-Barometers sollten dabei nicht nur auf einzelne Prozeduren, sondern auf patientenrelevante Endpunkte wie Komplikationen, ungeplante Wieder-Aufnahmen und die Qualität an den Schnittstellen der Versorgung ausgerichtet sein.

Aufwändigere QS-Verfahren zur Qualitätsförderung, aber gegebenenfalls auch mit der Konsequenz, dass bestimmte Leistungen nicht mehr erbracht werden dürfen, wenn ein Mindeststandard nicht erreicht oder nicht gehalten werden kann, sollten gezielt für die Ausschöpfung ex ante definierter Qualitätsverbesserungspotentiale eingesetzt werden. Krankenhäuser, die heute im sogenannten Strukturierten Dialog qualitativ auffällig sind, haben häufig Probleme mit dem internen Qualitätsmanagement. Eine Intensivierung des Strukturierten Dialogs in problematischen Leistungsbereichen könnte dazu beitragen, die Verzahnung von einrichtungsübergreifender QS (i.e. Qualitätsmessung mit Qualitätsindikatoren) und einrichtungsinternem Qualitätsmanagement zu verbessern. Dass diese grundsätzlich richtige Idee bisher nicht aufgegangen ist, liegt nicht etwa an den QM-Beauftragten in den einzelnen Krankenhäusern, sondern daran, dass vielerorts in der Führungsebene die – auch ökonomische – Bedeutung einer einrichtungsinternen, Qualitätskultur nicht verstanden bzw. nicht gefördert wird. QS und QM sind aber Führungsaufgaben.

Aufwändige QS-Verfahren zur Qualitätsförderung, die ihren Zweck erfüllt haben – alle Leistungsringer sind konstant gleich gut – können abgeschaltet werden. Die hierdurch freigesetzten Ressourcen werden an anderer Stelle dringend gebraucht.

Diskussionsbeiträge dieser Art, mit denen der Nutzen der QS sowohl für die Patientinnen und Patienten als auch für die Leistungserbringer erhöht werden könnte, gibt es bereits nicht wenige. Man sollte sich nun die Zeit nehmen, aus der Krise zu lernen.

Grafik: G-BA. Datenflussmodell gemäß Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung (DeQS-RL) nach Beschluss des G-BA vom 18. Juli 2019. URL: https://www.g-ba.de/beschluesse/3890/

Der Beitrag enthält die persönliche Meinung der Autorin und basiert auf ihren Erfahrungen als Unparteiisches Mitglied des Gemeinsamen Bundesausschusses in den Jahren 2012-2018. Dr. Regina Klakow-Franck arbeitet heute als stellvertretende Leiterin des Institutes für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG).