Reformansätze für eine neue Apothekenvergütung

Dr. Michael Bäumler

Martin Roth

Dr. Antje Haas

Die Bundestagswahl ist abgeschlossen, die Sondierungsgespräche werfen ihre Schatten voraus, die Koalitionsverhandlungen mit den Fachpolitikern haben begonnen. Die wachsenden Beiträge in der gesetzlichen Krankenversicherung sind im Zentrum der politischen Debatte angekommen, und gleichzeitig stellen sich konkrete Versorgungsfragen – höchste Zeit, neue Ideen zu diskutieren.

Als ein wichtiger Bereich soll hier ein Blick auf die Zukunft der Apothekenversorgung geworfen werden. Im Mittelpunkt steht die Frage, wie die flächendeckende Apothekenversorgung auch unter sich ändernden Rahmenbedingungen in der Zukunft gesichert werden kann. Dafür ist es grundlegend, eine umfängliche Analyse der Daten vorzunehmen und einen prüfenden Blick auf Kostenstrukturen und die Vergütungssystematik zu legen. Im Ergebnis öffnet sich der Blick für einen neuen Ansatz für eine zukunftsgerechte und nachhaltige Apothekenversorgung.

Politische Impulse aus den Bundesländern

Aus den Ländern kommen erste politische Stichworte, in welche Richtung die Zukunft der Apothekenversorgung gehen kann. Konkrete Bezugspunkte bilden die aktuellen Koalitionsverträge in Thüringen, Brandenburg und Sachsen.

Forderungen nach einer Stärkung der flächendeckenden (ländlichen) Versorgung, der Gewinnung von Apothekerinnen und Apothekern und PTAs oder auch nur ein allgemeines Bekenntnis zur Vor-Ort-Apotheke – die Formulierungen verdeutlichen, dass die Frage der Apothekenversorgung auf Länderebene angekommen ist. Sie legen auch nahe, dass die Frage der Apothekenversorgung als Stadt-Land-Konflikt um gleichwertige Lebensverhältnisse wahrgenommen wird.[1] Die Formulierungen duplizieren dabei auch recht nahe jene aus dem Entwurf zum Apotheken-Reformgesetz, das auf Bundesebene gescheitert ist. Auch ohne eine ganz direkte, überinterpretierende Linie zu ziehen: Es legt den Gedanken nahe, dass die Länder sich um die Apothekenversorgung kümmern, die die Bundesebene nicht abschließen konnte. Ob die Länder diesen Gestaltungsanspruch mit ihren bestehenden Möglichkeiten obendrein ausfüllen können, bleibt kritisch zu hinterfragen. Es stellt sich auch die Frage, ob es wünschenswert sein kann, viele unterschiedliche Incentivierungen in den Bundesländern zu schaffen, hier einen berühmten politischen Flickenteppich zu weben, den man in anderen politischen Fragen doch immer gerne abschaffen möchte.

Wo müsste man stattdessen bundespolitisch ansetzen, um die bestehende flächendeckende Versorgung auch für die Zukunft zu stärken? Zur Beantwortung dieser Frage lohnt sich als Ausgangspunkt ein Blick auf die wirtschaftlichen Kennziffern des Apothekenmarkts.

Analyse der vorliegenden Daten

Von der ABDA wird jährlich die Broschüre „Zahlen, Daten Fakten“ auf deren Webseite veröffentlicht.[2] Diese Sammlung von selbst erhobenen Kennzahlen in Bezug auf den Apothekenmarkt erlaubt mehrere Rückschlüsse in Bezug auf die wirtschaftliche Situation von Apotheken.

Ins Auge sticht dabei sofort die Zahl der Apotheken. Nach einem absoluten Maximum in Jahr 2000 mit mehr als 21.500 Apotheken blieb diese Zahl bis zum Jahr 2010 mit leichten Schwankungen in etwa auf diesem Niveau. Seitdem sinkt die Anzahl an Apotheken. Für das Jahr 2023 werden gut 17.500 angegeben. Auch im Jahr 2024 setzte sich dieser Rückgang fort, wie eine Pressemitteilungen der ABDA Anfang Januar 2025 vermeldete.[3] Dieser Rückgang der Apothekenzahl kann dabei aber keinesfalls automatisch mit einem Verlust an wohnortnaher Versorgung gleichgesetzt werden. So hatten Prof. Dr. Hendrik Schröder und Dr. Christian Knobloch in einer Analyse 2023 herausgearbeitet, dass bei knapp einem Viertel der Apotheken eine weitere Apotheke in maximal 150 Metern Umkreis verfügbar ist.[4] Ein solche, sehr kompakte Analyse zur Apothekendichte stellt eine limitierte Datenbasis dar. Dennoch legt sie nahe, wie auch die Autoren betonen, dass der Wegfall von Apotheken nicht automatisch gleichzusetzen ist mit einem Verlust an wohnortnaher Versorgung. Festzuhalten bleibt, dass es weiter an empirischer Klarheit mangelt, wo durch den Wegfall von Apotheken echte Versorgungslücken entstehen.

Betrachtet man zusätzlich die Umsätze, die Apotheken erzielen, ergibt sich ein noch differenzierteres Bild. In der Ausgabe des Jahres 2020 lässt sich feststellen, dass im Jahr 2019 lediglich 5,4% aller Apotheken einen Umsatz von mehr als 5 Mio. Euro pro Jahr hatten. Vier Jahre später, im Jahr 2023 verdreifachte sich dieser Anteil auf 15,7%.

Auch die Zahl der Angestellten in Apotheken folgt nicht dem Trend der Apothekenzahlen. Während trotz einer sinkenden Zahl an Apotheken die Zahl der Angestellten absolut anstieg, ist seit dem Jahr 2022 nur ein moderater Rückgang zu beobachten. Setzt man die Zahl der Angestellten in Bezug auf die Apothekenzahl, so ergibt sich ein kontinuierlicher Anstieg der Angestellten pro Apotheke.

Diese Beobachtung zusammen genommen lassen den Schluss zu, dass insbesondere kleinere wirtschaftliche Einheiten den Markt verlassen, während größere Einheiten ihren Marktanteil ausbauen. Eine ähnliche Entwicklung lässt sich beispielsweise im Lebensmitteleinzelhandel bereits seit geraumer Zeit beobachten. Dieser Markt weist in Bezug auf kaufmännische Aspekte Parallelen zum Apothekenmarkt auf, ohne die lebensweltlichen Versorgungsaspekte von Lebens- und Arzneimitteln gleichsetzen zu wollen.

Kosten und Vergütungssystematik

Die Annahme von Skaleneffekten im Apothekenmarkt – also die Abnahme der Durchschnittskosten je größer der Betrieb – erscheint plausibel. Die Größe des Betriebes lässt sich naheliegend in Kontakten mit Patientinnen und Patienten beschreiben. Hochfrequentierte Apotheken haben einen Kostenvorteil, da die Ressourcen, beispielsweise beim Personal, effizienter für die Abgabe von Arzneimitteln genutzt werden können und es weniger „Leerlauf“ gibt. Ein Extrembeispiel hierfür sind Versandapotheken, bei denen vorhandene Ressourcen – denkt man die durchlaufende Pack- und Versandstraßen – noch deutlich effizienter genutzt werden können.

Zur Erinnerung: Die reguläre Vergütung von Apotheken bei verschreibungspflichtigen Fertigarzneimitteln, der bedeutendsten Gruppe, besteht aus (1.) einem variablen Anteil von 3% des Arzneimitteleinkaufspreises der Apotheke und (2.) einem preisunabhängigen Fixum von 8,35 Euro je Packung. Das Fixum wird seitens der Apothekerschaft als Kernelement der Vergütung betrachtet und ist rein absatzorientiert und linear in Bezug auf die abgesetzte Packungsmenge. In Verbindung mit den Kostenvorteilen begünstigt dieses Schema somit diejenigen Apotheken mit einer hohen Anzahl an Patientinnen und Patienten. Diese Analyse sowie die nachfolgenden Beschreibungen sind im Übrigen nicht neu. Sie gehen bereits aus dem Gutachten im Auftrag des damaligen Bundesministeriums für Wirtschaft und Technologie aus dem Jahr 2017 hervor, dass das Fixum als zu hoch darstellte, aber neben dessen Absenkung auch höhere Vergütungen für arbeitsreiche Tätigkeiten vorschlug.[5]

Entsprechend wirkt die derzeitige Vergütung als Beschleuniger des Trends zu größeren Einheiten im Apothekenmarkt und damit einer sinkenden Apothekenzahl. Bei einer Erhöhung der Vergütung, wie sie vielfach aus der Apothekerschaft gefordert wird, wäre zwar insgesamt „mehr Geld im System“. Dieses käme jedoch weiterhin überproportional den absatzstarken Apotheken zugute und würde den relativen Vorteil dieser Apotheken durch größere Erträge weiter verstärken. Dies sind insbesondere Apotheken in zentralen städtischen Lagen mit hoher Kundenfrequenz sowie nicht zuletzt Versandhandelsapotheken.

Bei allen ausgabenrelevanten Punkten würden somit absatzstarke Apotheken ihren relativen Vorteil weiter ausbauen. Denkt man allein an die Frage der Mitarbeitergewinnung in Zeiten des demographischen Wandels und des Fachkräftemangels, so wird deutlich, dass die berechtigte Annahme besteht, dass der derzeit laufende Konzentrationsprozess hierdurch kaum gestoppt wäre. Kleinere Apotheke würden schlicht weiterhin unattraktiver und den Markt verlassen. Eine solche Lösung ist selbstredend auch vor dem Hintergrund der finanziellen Situation der gesetzlichen Krankenkassen und den Auswirkungen steigender Sozialbeiträge auf die gesamtwirtschaftliche Situation in Deutschland kritisch zu bewerten. Weitere, strukturelle Ausgabensteigerungen zu Lasten der Versichertengemeinschaft, die noch dazu mit versorgungsnachteiligen Folgen einhergehen würden, wären die denkbar schlechteste Antwort auf die Herausforderungen einer Sicherung der flächendeckenden Versorgung. Die Antwort muss und sollte differenzierter ausfallen, es muss darum gehen, strukturelle Nachteile der kleineren Apotheken gegenüber den größeren abzubauen.

Förderung kleiner Einheiten durch Umgestaltung der Vergütung

Zur Steigerung der wirtschaftlichen Attraktivität kleinerer Apotheken liegt es nahe, die bisher lineare Vergütung, degressiv auszugestalten.

Das explizite Ziel wäre es, durch die Schaffung einer abgestuften Vergütung aufwandsarm die flächendeckende Versorgung durch kleinere Apotheken zu stärken. Die Autoren haben bei Ausarbeitung dieses Vorschlags an einem entsprechenden Argumentationspapier des GKV‑Spitzenverbandes mitgewirkt.

Die Umsetzung würde das heutige Fixum von 8,35 Euro in zwei Komponenten aufteilen: Einen Grundbetrag würden weiterhin alle Apotheken für jede abgegebene Packung erhalten. Eine zusätzliche Vergütung wäre Apotheken vorbehalten, die nur eine geringe Anzahl Packungen abgeben und damit in der Tendenz relevanter sind, um die flächendeckende Versorgung sicherstellen. Für diesen zweiten Bestandteil wurde der Begriff „Versorgungsbonus“ vorgeschlagen. Die Mittelaufbringung für diesen Versorgerbonus ergibt sich aus dem Differenzbetrag zwischen dem heutigen Fixum von 8,35 Euro und dem Grundbetrag, der weiterhin von der Krankenkasse gezahlt wird, jedoch nicht in der abgebenden Apotheke verbleibt.

Eine solche degressive Ausgestaltung bildet besser die Kostenstrukturen der Einheiten im Vergleich zu ihrer Größe ab. Insbesondere könnte eine solche Vergütung die relativen Kostenvorteile von Versandapotheken im Vergleich zu den Vor-Ort-Apotheken abmildern und so die immer wieder geforderten „gleichlangen Spieße“ schaffen.

Warum ist gerade dieser Vorschlag aufwandsarm umzusetzen? Tatsächlich bestehen die notwendigen Informations- und Zahlungsströme bereits heute und könnten ohne Mehraufwand genutzt werden. Es wären auch keine aufwändigen Nacherstattungen und Rückzahlungen notwendig.

Ein erwartbarer Kritikpunkt an einem solchen Vorgehen ist, dass eine degressive Vergütung alleine natürlich noch keine flächenerfassende Bedarfsplanung schafft. Gerade dieser Fakt ist aber bei genauer Betrachtung ein Pluspunkt einer solchen Systematik: Eine Bedarfsplanung würde die Definition von Bedarfskriterien, Förderschlüsseln etc. voraussetzen. Hierfür müssten Prozesse geschaffen werden, Akteure der Selbstverwaltung eingebunden, und unterschiedliche politische Vorstellungen der Länder, Landkreise, Parteien würden erwartbar wie bei vergleichbaren Prozessen, siehe Krankenhausreform, auf den Plan treten. Kurzum: Eine verbindliche Bedarfsplanung würde viele neue politisch Konfliktfälle, bürokratische Regelungsnotwendigkeiten und Steuerungsbedarfe hervorbringen. Wäre von einem solchen Vorgehen am Ende ein Versorgungsmehrwert zu erwarten? Zweifel sind hier angebracht. Ein Reformvorschlag einer degressiven Vergütung vermeidet all dies, ausgehend von der heute bestehenden flächendeckenden Versorgung würden schlicht Anreize geschaffen, die die Wirtschaftlichkeit der Standorte weiter gleichmäßig auf der Landkarte Deutschlands verteilt.

Bei einem einfachen Modell einer degressiven Vergütung würde der Betrag der preisunabhängigen Vergütung, der direkt vom Kostenträger an die Apotheke fließt, zunächst auf einen neuen Grundbetrag abgesenkt. Diesen Grundbetrag behält die Apotheke, während der Differenzbetrag – wie derzeit auch die Summe zur Finanzierung der Nacht- und Notdienste und die pharmazeutischen Dienstleistungen – an den Nacht- und Notdienstfonds weitergeleitet wird. Neben dem Einsammeln der Gelder verfügt der Nacht- und Notdienstfonds bereits heute über die Informationen, wie viele Packungen in jeder Apotheke abgegeben wurden. Für eine bestimmte Anzahl an Packungen erhalten dann die Apotheken vom Nacht- und Notdienstfonds einen Versorgungsbonus zusätzlich zum bereits direkt vereinnahmten Grundbetrag. Für diese noch zu definierende Anzahl abgegebener Packungen liegt dann die Vergütung über den heutigen 8,35 Euro. Wie bereits beschrieben, profitieren insbesondere die Apotheken, die weniger Packungen abgeben, von dieser degressiven Vergütung, da ein höherer Anteil der abgegebenen Packungen mit dem höheren Betrag vergütet wird, während bei absatzstarken Apotheken ein höherer Anteil mit dem niedrigeren Betrag vergütet wird.

Der entscheidende Punkt wäre die Festlegung der genauen Parameter in Bezug auf den Grundbetrag und den Versorgungsbonus. Um auch für die Kassenseite mit einer vor Überraschungen schützenden Leitplanke für eine solche Reform aufzuwarten, sollte ein Ziel darin bestehen, sie kostenneutral umzusetzen. Oder anders ausgedrückt, es geht nicht um Einsparungen, sondern um eine gerechtere, zielgenaue Verteilung der finanziellen Mittel.

Auch der Deutsche Apothekerverband e.V. hat sich im Übrigen bereits intensiver mit einer gestaffelten packungsabhängigen Vergütung auseinandergesetzt. Entsprechende Überlegungen wurden im Rahmen des DAV-Wirtschaftsforums im Rahmen einer wissenschaftlichen Studie vorgestellt.[6] Eine Publikation ist bisher noch nicht erfolgt.

Förderung kleiner Einheiten durch Kostenvorteile

Eine andere Ausrichtung zur Förderung kleinerer Einheiten kann auch darin liegen, die Kostenstrukturen kleinerer Apotheken zu vereinfachen. Ein solcher Ansatz wurde im Entwurf des Apotheken-Reform-Gesetz im Jahr 2024 gewählt. Durch die Möglichkeit, die physische Präsenz einer approbierten Fachkraft zumindest zeitweise durch eine virtuelle Präsenz zu ersetzen, sowie reduzierten Vorgaben an Rezeptur und Ausstattung, würden die Fixkosten von Apotheken gesenkt. Hierdurch hätten sich relative Vorteile für kleinere Apotheken ergeben, um die bestehenden Nachteile bei der Vergütung ausgleichen zu können.

Die Apothekerschaft hat sich gegen diese neuen Ansätze ausgesprochen. Hier erscheint – im Sinne der Zukunftssicherung der flächendeckenden Versorgung und jener des Berufsbildes des Apothekers – eine erneute Prüfung des Vorschlags geboten. Das Berufsbild des Apothekers, aber auch des PTAs, (1.) durch mehr Freiheiten für die Zukunft attraktiver zu machen sowie, (2.) durch ein Mehr an Möglichkeiten einen effizienteren Einsatz der begrenzten Personalkapazitäten zu ermöglichen – das sollten die leitenden Gedanken sein.

Fazit

Die Koalitionsverträge der Länder weisen die politische Richtung: Eine flächendeckende Apothekenversorgung soll auch unter sich ändernden Rahmenbedingungen in der Zukunft gesichert werden. Die Länder selbst haben hierfür aber kaum geeignete Gestaltungsinstrumente zur Verfügung. Ein Flickenteppich mit unterschiedlichen Länderinstrumente wäre auch kaum erstrebenswert. Gerade die gegenwärtigen Konzentrationsprozesse zeigen auf, dass hier das Handeln des Bundes gefragt ist. Die Forderung der Apothekerschaft nach einer einfachen Erhöhung der Apothekenvergütung ist verständlich, aber sie greift zu kurz. Eine pauschale Anhebung wird den Trend der sinkenden Apothekenzahlen nicht umkehren. Denn einerseits werden hierdurch die relativen Vorteile der absatzstarken Apotheken in der Wirtschaftlichkeit gegenüber kleineren Einheiten nicht ausgeglichen. So werden kleinere Apotheken allein im Wettbewerb um Personal gegenüber den absatzstarken Offizinen nicht bestehen können. Zudem verpflichtet die derzeitige gesamtwirtschaftliche Situation sowie die finanzielle Situation der Sozialversicherung, jede Reformmaßnahme auf Herz und Nieren zu überprüfen.

Eine Vergütungsreform mit einer degressiven Logik würde besonders die kleineren Versorgungseinheiten stärken und damit sowohl die Wirtschaftlichkeit als auch das Ziel einer flächendeckenden Versorgung in einem Konzept vereinen. Nicht von jeder Seite gibt es hierfür bislang Applaus. Es entspricht aber der Überzeugung der Autoren, dass auf dieser Grundlage unterschiedliche Zielvorstellungen aufwands- und bürokratiearm umgesetzt werden könnten. Mit einem solchen Reformschritt sollte zudem der weitergehende Blick nach vorne verbunden sein: Impfungen, Pharmazeutische Dienstleistungen, Telepharmazie. Mehr Möglichkeiten für Leistungen mit einem gesicherten Mehrwert, um eine bessere Versorgung der Versicherten in Stadt und Land auch in Thüringen, Sachsen und Brandenburg zu ermöglichen – das muss das Ziel sein.

[1]„Apotheken sind wichtig für die Gesundheitsversorgung im ganzen Land. Es sollen Anreize geschaffen werden, um Apothekerinnen und Apotheker für ländliche Regionen zu gewinnen. Die Koalition prüft die Einführung eines Pharmaziestudienganges in Brandenburg gemeinsam mit dem Bundesland Sachsen. Zusätzlich sollen die Ausbildungskapazitäten für pharmazeutisch-technische Assistenten und für pharmazeutisch-kaufmännische Angestellte im Land Brandenburg ausgebaut werden.“ Brandenburg voranbringen – Bewährtes sichern. Neues schaffen., S. 44.

„Die Menschen in Thüringen verdienen eine verlässliche und wohnortnahe medizinische Versorgung. Unser Anspruch ist es, eine flächendeckende medizinische Grundversorgung sicherzustellen, sodass Ärztinnen und Ärzte und Apotheken überall im Land in maximal 20 Minuten erreichbar sind.“ Sowie „Durch die Erhöhung der Landarztquote und Landzahnarztquote sowie der Einführung einer Landapothekerquote werden wir die Versorgung wieder erreichbar gestalten.“ Regierungsvertrag 2024-2029, Mut zur Verantwortung. Thüringen nach vorne bringen, S. 10 und S. 60.

„Wir bekennen uns zu den Vor-Ort-Apotheken, welche einen wichtigen Versorgungsauftrag wahrnehmen.“ , MUTIG NEUE WEGE GEHEN. IN VERANTWORTUNG FÜR SACHSEN. KOALITIONSVERTRAG für die 8. Legislaturperiode des Sächsischen Landtages 2024 bis 2029, S. 76.

[2] Abrufbar unter: „Die Apotheke: Zahlen, Daten, Fakten 2024“ erschienen | ABDA

[3] Abrufbar unter: Nur noch 17.041! Immer mehr Apotheken schließen, immer weniger werden neu eröffnet | ABDA

[4] Prof. Dr. Hendrik Schröder, Dr. Christian Knobloch, Zu wenige und zu viele Apotheken? Ergebnisse einer geodatenbasierten Analyse der Apothekendichte in Deutschland, in: Deutsche Apotheker Zeitung Nr. 34/2023, S. 2744-2748, abrufbar unter:3030_jb_Geodaten_30548277;12_View.indd.

[5] Das Gutachten ist verfügbar auf der Webseite des Bundesministeriums für Wirtschaft und Klimaschutz unter: BMWK – Ermittlung der Erforderlichkeit und des Ausmaßes von Änderungen der in der Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) geregelten Preise.

[6] Siehe z.B. Abda-Gutachter empfiehlt gestaffeltes Apothekenhonorar | APOTHEKE ADHOC

Der Beitrag spiegelt die Meinung der Autoren wider und nicht des GKV Spitzenverbandes.