Pflege im Krankenhaus richtig vergüten

Matthias Mohrmann, Mitglied des Vorstandes der AOK Rheinland/Hamburg

Nahezu bundesweit stocken die Krankenhaus-Budgetverhandlungen seit 2020. Wir haben uns daran gewöhnt, jede missliebige Entwicklung der Pandemie zuzuschreiben. Nun ist diese auch für so manches Übel verantwortlich, für das Stocken der Budgetverhandlungen allerdings nur sehr bedingt.

Klar, die persönlich geführte Verhandlung hat nach wie vor ihren Sinn. Im direkten Gespräch lässt sich manches besser klären als per E-Mail oder am Bildschirm – das weiß jedes Unternehmen, das potenziell konfliktanfällige Geschäftsbeziehungen pflegt. Die Verhandlung häufig zwei- oder dreistelliger Millionenbudgets ist nur bedingt für virtuelle Formate geeignet. Und persönliche Gespräche waren einige Monate pandemiebedingt fast vollständig zum Erliegen gekommen. Zudem gab es drängendere Themen. Da blieb etwas auf der Strecke.

Pflegebudget sorgt für Ärger

Die wesentliche Verantwortung für das Stocken kommt aber einem neuen Verhandlungstatbestand zu, der 2020 das Licht der Welt erblickte und von Geburt an für Ärger sorgte: dem Pflegebudget. Dabei war es gut gemeint. Pflegedefiziten in deutschen Kliniken, über die landauf, landab berichtet wurde, sollte durch eine auskömmliche Finanzierung der Riegel vorgeschoben werden. „Whatever it takes“ – diese Aussage sollte ab jetzt Programm sein; egal, was ein Krankenhaus für die Pflege bezahlt, alles sollte von der GKV refinanziert werden, Anreize zur Wirtschaftlichkeit sollten keine Rolle mehr spielen.

Es ist richtig: Die langjährige Reduzierung der Pflege auf einen Kostenfaktor hatte vielfach zu Fehlentwicklungen geführt. Viele Jahre lang wurden in vielen – nicht allen – Kliniken Pflegestellen abgebaut und Arztstellen – im Gegensatz zur Pflege als „wertschöpfend“ qualifiziert – aufgebaut. Die Ursache für diese differierende Wahrnehmung von Pflege und Medizin bestand darin, dass pflegerische Leistungen für die Vergütung der Krankenhausleistungen praktisch keine Rolle spielten, im DRG-Katalog weitgehend „gruppierungsstumm“ waren.

Zu Recht erhob die Pflege die Stimme, erst spät wurde sie gehört. Und auch Patientinnen und Patienten nahmen wahr, das zeigen entsprechende Befragungen, dass die pflegerische Begleitung und Betreuung während des Krankenhausaufenthalts von Haus zu Haus sehr unterschiedlich und vielfach unzureichend war.

Allein veränderte Buchung von Personalkosten verfehlen Wirkung

Die Politik reagierte, zuerst mit Pflegepersonaluntergrenzen, dann mit einer Ausgliederung der Pflegekosten zum Pflegebudget. Die DRG sollten ab 2020 „alles außer Pflege“ finanzieren, das Pflegebudget dann diese – und das sehr auskömmlich. Leider gilt für die mit dem Pflegebudget intendierte Regelung das Urteil „gut gedacht, schlecht gemacht.“ Wenn allein eine veränderte Buchung von Personalkosten, vor allem aus dem Funktionsdienst in den Pflegedienst, Mehrerlöse auslösen kann, ist die beabsichtigte Wirkung verfehlt. Dann kommt keine einzige pflegerische Handreichung zusätzlich bei den Patientinnen und Patienten an. Gleichwohl steigen die Einnahmen des betreffenden Krankenhauses und im Gleichschritt dazu die Ausgaben der GKV.

Die Statistiken sprechen eine deutliche Sprache: Bereits im für das erste Pflegebudget maßgeblichen Basisjahr 2019 stieg die Zahl der Vollkräfte in der Pflege in deutschen Krankenhäusern um beachtliche 4,2 Prozent – jedenfalls in der amtlichen Statistik. Gleichzeitig sank erstmals überhaupt die Zahl der dem Funktionsdienst zugeordneten Krankenhausbeschäftigten. Mit -1,4 Prozent lag die Veränderungsrate hier um rund vier Prozent niedriger als in früheren Jahren. Erstaunlich.

Wichtig ist: Natürlich haben nicht alle Krankenhäuser diese buchhalterischen Möglichkeiten der Geldmehrung ausgenutzt, das kann man in den Geschäftsberichten der Kliniken gut erkennen. Aber der Verzicht auf Chancen, die sich aus einer verunglückten rechtlichen Regelung ergeben, erfordert viel Courage, im schlimmsten Fall die Rechtfertigung dafür, Geld liegen gelassen zu haben. Schwierig.

Exorbitante Zuwächse beim Pflegepersonal oft diffus

Leider sind es auch nicht nur wenige Ausnahmefälle, die exorbitante Zuwächse im Pflegepersonal ausweisen – woher dieses Personal plötzlich gekommen sein soll, bleibt oft diffus. Und die Patientenbefragungen weisen im Durchschnitt in der wahrgenommenen Pflegequalität keine signifikanten Veränderungen aus.

Auch wenn der eine oder andere Verband die GKV als „Hort des Bösen“ darstellt, trifft es das nicht. Es ist Aufgabe der Krankenkassen in Verantwortung für die beitragszahlenden Arbeitnehmer und Arbeitgeber, aber auch in der für den Bundeszuschuss-finanzierenden  Steuerzahler, auf eine korrekte und sachgerechte Mittelverwendung zu dringen. Und das erfordert dem Grunde nach plausible Daten und Herleitungen.

Es geht im Kern aber nicht um Schuld und Sühne, sondern um Fairness in der Diskussion und um Lösung des Problems. Das ist nicht trivial, aber möglich. Allerdings ist es nicht mit kleinen Modifikationen am jetzigen Pflegebudget getan; es bedarf eines neuen Aufschlags zu diesem Thema. Ein wirklich leistungsorientiertes Modell der Pflegevergütung kann der Pflege den ihr zustehenden Stellenwert einräumen und zugleich für ein hohes Maß an Vergütungsgerechtigkeit sorgen.

Wir haben die Institute for Health Care Business GmbH (hcb) gebeten, hierzu ein Impulspapier zu erstellen, das einen Ausweg aus dem Dilemma aufzeigt. Es galt, denkbare Alternativen zum Pflegebudget nach insgesamt sechs Kriterien zu bewerten: Versorgungsqualität für den Patienten, Verteilungsgerechtigkeit, Bürokratievermeidung, Förderung der Attraktivität des Pflegeberufs, Gewährleistung unternehmerischer Freiheit und Finanzierbarkeit.

Vorschlag für ein neues Modell: Vergütung von Pflegeminuten

Zielkonflikte sind dabei nicht vollkommen auszuschließen, die Inkarnation der „eierlegenden Wollmilchsau“ in Form eines Vergütungssystems ist wohl leider ausgeschlossen. Den besten Kompromiss stellt aus Sicht der hcb ein leistungsorientiertes Modell dar, das die tatsächlich geleisteten Pflegeminuten vergütet. Differenziert werden muss lediglich zwischen examinierten Pflegekräften und Pflegehilfskräften bzw. ungelernten Pflegekräften – eine „namensscharfe“ Zuordnung ist nicht erforderlich. Digitale Techniken machen die Erfassung weitgehend aufwandsfrei. Patientenferne Pflegetätigkeiten werden pauschal im Rahmen der DRG vergütet, gemessen wird lediglich die direkte Pflegeleistung am Patienten. Das sind einige der Charakteristika des vorgeschlagenen Pflege-Vergütungsmodells.

Sicher, vieles ist noch auszuarbeiten und zu konkretisieren. Aber die Basis scheint uns belastbar. Natürlich ist ein Modell nie vollkommen frei von Fehlanreizen. Trotzdem ist dieses Modell in höherem Maße als in unserem Gesundheitssystem üblich von Vertrauen geprägt. Es geht im Grunde schlicht davon aus, dass die Zeit, die die Pflegekraft am Bett des Patienten verbringt, auch erforderlich ist.

Manche werden das als naiv kritisieren, anderen wird es möglicherweise nicht weit genug gehen. Wir wissen, dass der Vorschlag noch nicht perfekt ist. Wir wünschen uns daher eine rege Diskussion, sind für konstruktive Hinweise und Anregungen dankbar.

Keine Überwachung oder Beschleunigung von Einzelprozessen

Davor möchte ich noch einen möglichen Abwehrreflex antizipieren, der vielleicht gerade bei Pflegekräften entstehen kann, wenn man über ein Modell mit einer Messung von Minuten am Patienten spricht. Es geht hier explizit nicht um einen intendierten Vergleich von Istzeit und Sollzeit nach REFA-Vorbild. Es ist ausdrücklich kein Bestandteil des Vorschlags, Einzelprozesse zu überwachen oder zu beschleunigen. Es geht ganz im Gegenteil gerade darum, die Pflegekräfte für die Zeit des direkten Kontakts zum Patienten vollständig von dem durch eine pauschalierte Vergütung ausgehenden Druck zu befreien, indem man diese Zeit direkt finanziert. Dafür braucht man aber die Information, wie lang diese Kontaktzeit ist.

Eins ist für uns sehr klar: Wir brauchen einen neuen Aufschlag. Das Pflegebudget in der jetzigen Form ist nicht reformierbar. Die Perspektive eines neuen Modells macht es aber zudem möglich, pragmatische Übergangslösungen zu definieren und damit zukünftig wieder eine verlässlichere Finanzplanung für die deutschen Kliniken zu ermöglichen.

Ausführliche Informationen finden Sie in dem Impulspapier „Fair und versorgungsrelevant – Pflege richtig vergüten.“