Deutsche Studie: Vor allem bei Antibiotika-Verordnungen profitieren Pädiater mit wenig Berufserfahrung von Rückkopplung mit Kollegen

Mehr Leistung und weniger Zeit – mit der leistungsorientierten Vergütung im Gesundheitswesen zählt jede Minute. Das gilt auch für den Kontakt zwischen Arzt und Patient. Ärzte müssen immer häufiger in kürzester Zeit adäquate Behandlungsentscheidungen treffen, um den Ansprüchen gerecht zu werden. Um die Therapieentscheidungen von Ärzten zu unterstützen, werden zunehmend Entscheidungshilfen wie Therapieleitlinien oder expertenbasiertes Feedback eingeführt. Es stellt sich nun die Frage, in welchem Ausmaß solche Entscheidungshilfen zu einer Optimierung von ärztlichen Therapieentscheidungen beitragen. Eine deutsche Studie untersucht erstmalig, inwieweit die Entscheidungen zur Antibiotikagabe von Kinderärzten durch Feedback von Experten verbessert werden kann [1].

Der übermäßige Gebrauch von Antibiotika kann Resistenzen hervorrufen und damit die Wirksamkeit von Antibiotika stark beeinträchtigen. Die gesundheitlichen Auswirkungen und Nebenwirkungen von Antibiotikaverordnungen sind in medizinischen Fachkreisen bekannt. Dennoch werden Patienten in der Praxis oft unnötig Antibiotika mit teilweise langen Therapiedauern verschrieben. Die übermäßige und therapeutisch nicht indizierte Verordnung von Antibiotika ist in Anbetracht der möglichen Nebenwirkungen (z.B. Organschädigung) vor allem im Bereich der Kinder- und Jugendheilkunde (Fachbegriff: Pädiatrie) ein großes Problem.

Um die Versorgung von pädiatrischen Patienten und die Entscheidungsfindung von Kinderärzten hinsichtlich der Verordnung von Antibiotika zu verbessern, werden zunehmend sogenannte Antibiotic-Stewardship-Programme eingeführt. Im Rahmen solcher Programme erhält medizinisches Fachpersonal beispielsweise durch gezielte Fortbildungen Informationen zur Anwendung von Antibiotika. Auch wird im Zuge dieser Programme empfohlen, Feedbackmechanismen in der klinischen Praxis zu integrieren. Solch ein Mechanismus kann beispielsweise so aussehen, dass ein Kinderarzt expertenbasierte Rückmeldungen zu seinen Antibiotika-Therapieentscheidungen erhält. Solche Feedbackmechanismen können eine Hilfestellung für Kinderärzten im Rahmen der Entscheidungsfindung sein und sie dazu anhalten, ihre beabsichtigten Therapieentscheidungen im Hinblick auf die Dosierung und Länge der Antibiotikagabe zu überdenken. Bislang wurde jedoch noch nicht näher untersucht, inwieweit Feedback tatsächlich das Antibiotikaverschreibungsverhalten von Kinderärzten beeinflusst. Eilermann et al. [1] nehmen sich dieser Herausforderung an und untersuchten mit der Hilfe eines wissenschaftlichen Entscheidungsexperiments, welchen Effekt Expertenfeedback auf ärztliche Entscheidungen zur Verordnung von Antibiotika hat.

Studiendesign

Ziel des Experiments war es, alltagsnahe Entscheidungen von Kinderärzten zur Antibiotika-Therapie zu erheben und dabei den Effekt von Expertenfeedback zu untersuchen. Dafür wurden zunächst mithilfe von Kinderärzten 40 hypothetische Patientenfälle entwickelt. Sie spiegeln Routinefälle wider und treten daher des Öfteren in der medizinischen Praxis auf.

Wie wurde das Expertenfeedback ermittelt?

Die 40 hypothetischen Patientenfälle wurden zunächst von 20 Chefärzten aus deutschen Kinderkliniken bewertet. Jeder Chefarzt bestimmte anhand einer kurzen Fallbeschreibung für jeden einzelnen der hypothetischen Patienten die Dauer der Antibiotika-Therapie, welche zwischen 0 und 28 Tagen liegen konnte. Die von den Chefärzten empfohlene Antibiotika-Therapiedauer betrug im Durchschnitt 6,4 Tage. Dieser Durchschnittwert wurde im Rahmen des Experiments als Expertenfeedback verwendet.

Wie wurde das Experiment durchgeführt?

Das Entscheidungsexperiment wurde in krankenhausinternen Seminarräumen in zeitlich versetzten Sitzungen abgehalten. Die Sitzplätze in den Seminarräumen waren mit Tablet-Computern ausgestattet und wurden durch einen Sichtschutz voneinander. An der experimentellen Studie haben insgesamt 73 Kinderärzte teilgenommen. Im Durchschnitt hatten die teilnehmenden Kinderärzte eine ca. fünfjährige Berufserfahrung. Um eine Aussage darüber treffen zu können, welchen Effekt Expertenfeedback auf die Therapieentscheidung von Kinderärzten hat, wurden die teilnehmenden Ärzte zufällig über ein Münzwurfverfahren entweder in eine Interventions- oder eine Kontrollgruppe eingeteilt. Die Interventionsgruppe bestand aus 39 Kinderärzten, welche im Rahmen des Experiments Expertenfeedback bekamen. Die 34 Pädiater in der Kontrollgruppe erhielten zu keinem Zeitpunkt Expertenfeedback. Durch die Gegenüberstellung der Ergebnisse aus der Interventions- und der Kontrollgruppe ist es möglich, fallspezifisch Unterschiede in den Entscheidungen der einzelnen Ärzte zu ermitteln und so den Effekt von Expertenfeedback auf die Therapieentscheidungen herauszustellen.

Abbildung 1: Die drei Stufen des Entscheidungsexperiments

Quelle: In Anlehnung an Eilermann et al. [1], S. 3.

Das Experiment bestand insgesamt aus drei Stufen. In jeder Stufe wurden die teilnehmenden Kinderärzte jeweils mit denselben 40 hypothetischen Fällen konfrontiert. Die drei Stufen der Studie sind in Abbildung 1 dargestellt. In der ersten Stufe wurden alle Kinderärzte gebeten, eine Entscheidung zur Antibiotika-Therapiedauer bei den 40 hypothetischen Patientenfällen anzugeben. Anhand der Fallbeschreibung auf den Tablet-Computern sollten sie zu jedem einzelnen Fall eine Entscheidung über die Antibiotika-Therapiedauer treffen, welche zwischen 0 und 28 Tagen liegen konnte. Zu Beginn der zweiten Stufe wurde den Kinderärzten der Interventionsgruppe angekündigt, dass sie Expertenfeedback zu ihren Therapieentscheidungen erhalten würden. Im Anschluss sollten die Kinderärzte erneut eine Entscheidung zur Antibiotika-Therapiedauer für dieselben Fälle treffen. Am Ende der zweiten Stufe erhielten die Kinderärzte aus der Interventionsgruppe tatsächlich ein Expertenfeedback – ihnen wurde angezeigt, welche Therapiedauer Chefärzte deutscher Kinderkliniken im Durchschnitt für die 40 Fälle empfehlen würden. Der Durchschnittwert von den Chefärzten wurde grafisch dem Durchschnittwert zur Antibiotika-Therapiedauer des jeweiligen Kinderarztes gegenübergestellt (siehe Abbildung 1). Die dritte Stufe der Studie hatte die gleiche Struktur wie die zweite Stufe. Die Kontrollgruppe blieb von dem Expertenfeedback unberührt und musste in jeder Stufe des Experiments ausschließlich erneut eine Therapieentscheidung zu den 40 hypothetischen Patientenfällen angeben.

Was  wurde untersucht?

Effekt durch die Ankündigung von Feedback: Durch den Vergleich der Therapieentscheidungen aus der ersten und der zweiten Stufe des Experiments konnte untersucht werden, ob die Kinderärzte ihre 40 gewählten Entscheidungen zur Therapiedauer aus der ersten Stufe in der zweiten Stufe korrigieren, nachdem ihnen angekündigt wurde, dass sie Expertenfeedback erhalten würden.

Effekt durch die Bereitstellung von Feedback: Durch den Vergleich der Therapieentscheidungen aus der zweiten und der dritten Stufe des Experiments konnte überprüft werden, ob die Bereitstellung von Expertenfeedback vor der dritten Stufe dazu führt, dass die Kinderärzte ihre zuvor gewählten Entscheidungen zur Therapiedauer in der dritten Stufe auf Basis des erhaltenen Expertenfeedbacks verändern.

Großer Effekt des Expertenfeedbacks 

Welchen Effekt Expertenfeedback auf die gewählte Dauer der Antibiotika-Verordnungen von Kinderärzten hatte, ist in der Abbildung 2 dargestellt. Die Abbildung stellt dar, welche Therapiedauer die Ärzte in der Interventionsgruppe jeweils durchschnittlich in den drei Stufen des Experiments gewählt haben. Ohne die Bereitstellung von Expertenfeedback entschieden sich die teilnehmenden Kinderärzte für eine durchschnittliche Therapiedauer von 7,9 Tagen. Im Vergleich dazu lässt sich aus der Abbildung 2 ablesen, dass sich mit der Ankündigung von Expertenfeedback die durchschnittlich gewählte Therapiedauer der Kinderärzte nicht bedeutsam verändert hat. Ein anderes Bild zeigt sich jedoch, wenn den Kinderärzten Expertenfeedback bereitgestellt wurde: Die Kinderärzte korrigierten ihre zuvor gewählten Therapieentscheidungen dahingehend, dass die durchschnittliche Therapiedauer auf nur noch 7,2 Tage abnahm. Die durchschnittliche Dauer der verordneten Antibiotika-Therapien ist somit durch das Expertenfeedback um ca. 10 % zurückgegangen.

Abbildung 2: Der Effekt von Expertenfeedback auf die verordnete Antibiotika-Therapiedauer (Interventionsgruppe n=39)

Quelle: Von Eilermann et al. [1] zusätzlich bereitgestellt.

Resultierend aus den Daten eines Fragebogens konnte im Rahmen des Experiments festgestellt werden, dass bestimmte Persönlichkeitsmerkmale von Kinderärzten einen Einfluss auf Entscheidungen zur Antibiotika-Therapiedauer haben.

Berufserfahrung spielt eine Rolle 

Demnach verschreiben berufserfahrene Kinderärzte tendenziell kürzere Antibiotika-Therapien und weichen damit weniger von den empfohlenen Therapiedauern der Experten ab, als Kinderärzte mit wenig Berufserfahrung. Außerdem konnte nachgewiesen werden, dass Kinderärzte kürzere Antibiotika-Therapien anordnen und weniger von den Empfehlungen der Experten abweichen, je mehr Verantwortungsbewusstsein sie besitzen.

Die experimentelle Studie konnte zudem zeigen, dass Kinderärzte mit wenig Berufserfahrung am stärksten auf das Expertenfeedback reagiert haben. Je weniger Berufserfahrung die Kinderärzte hatten, umso stärker wurde die zuvor gewählte Therapiedauer nach Bereitstellung des Expertenfeedbacks reduziert. Anhand dieser Ergebnisse wird deutlich, dass vor allem Ärzte mit wenig Berufserfahrung von Expertenfeedback profitieren und gezielt übermäßige Antibiotikaverordnungen vermieden werden können.

Was bedeuten die Ergebnisse für die Praxis?

Die experimentelle Studie von Eilermann et al. [1] zeigt, dass die Ankündigung von Feedback keinen nachweisbaren Effekt auf die Therapieentscheidungen von Kinderärzten hat. Die Bereitstellung von Expertenfeedback hingegen führt dazu, dass Kinderärzte die zuvor gewählte Therapiedauer im Durchschnitt um etwa einen Tag reduzieren. Zudem zeigen die Analyseergebnisse, dass sich durch das bereitgestellte Expertenfeedback die Qualität der Entscheidungen von den teilnehmenden Ärzten verbessert. Die Entscheidungen zur Antibiotika-Therapiedauer der teilnehmenden Ärzte näherten sich nämlich dem Expertenfeedback an. Damit kann Expertenfeedback nachweislich dazu beitragen, den übermäßigen Gebrauch von Antibiotika zu verringern.

Basierend auf den Ergebnissen kann festgehalten werden, dass es sinnvoll ist, Feedbackmechanismen in den Arbeitsalltag von Ärzten zu integrieren. Der Einsatz von Feedbackmechanismen in Austauschgesprächen zwischen Führungskraft und Arzt bietet hierfür eine gute Möglichkeit. Vor allem unerfahrene Ärzte würden von so einem Feedbackmechanismus profitieren und so übermäßige Antibiotikaverschreibungen vermeiden. Der Nutzen von expertenbasiertem Feedback spiegelt sich auch auf der Seite der Patienten wider: Durch eine angemessene Therapiedauer könnten Nebenwirkungen langfristig reduziert werden.

Um eine möglichst breite Aussagekraft der Ergebnisse zu erzielen, sollte die experimentelle Studie auf andere medizinische Fachgebiete und Therapieentscheidungen ausgeweitet werden.

Expertenfeedback kann den übermäßigen Gebrauch von Antibiotika in der Kinder- und Jugendheilkunde nachweislich reduzieren. Vor allem die Therapieentscheidungen von unerfahrenen Ärzten können durch Rückmeldungen zur empfohlenen Therapiedauer verbessert werden. Feedbackmechanismen sollten daher zunehmend in den klinischen Alltag integriert werden, um langfristig Nebenwirkungen durch übermäßig lange Antibiotikatherapien zu reduzieren.

1. Eilermann, K., Halstenberg, K., Kuntz, L., Martakis, K., Roth, B., and Wiesen, D., The Effect of Expert Feedback on Antibiotic Prescribing in Pediatrics: Experimental Evidence‘ (vol 39, pg 781, 2019). Medical Decision Making, 2019.

Redaktion / Ines Niehaus