Dr. Kai Joachimsen, stellv. Hauptgeschäftsführer des Bundesverbands der Pharmazeutischen Industrie (BPI)

Der Mehrwert von Forschung an bewährten Wirkstoffen liegt gerade im Bereich der Arzneimittel für die pädiatrische Verwendung auf der Hand. Doch anerkannt wird diese Leistung nicht. Dabei beseitigen diese Weiterentwicklungen, die einen Nutzen in der Kinderzulassung als solche haben, fraglos Defizite in der Versorgung.

Der Fall: Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) verhandelte Anfang November über den Zusatznutzen eines neu zugelassenen Kinderarzneimittels (Paediatric-use Marketing Authorisation [PUMA]) mit dem Wirkstoff Hydrocortison (Alkindi®). Das Arzneimittel wird als Hormonersatztherapie bei Nebenniereninsuffizienz bei Neugeborenen, Kindern und Jugendlichen (ab der Geburt bis unter 18 Jahre) eingesetzt. In der Zusatznutzenbewertung sollte das neu zugelassene Arzneimittel mit dem nicht für Kinder zugelassenen Wirkstoff verglichen werden.

Das Urteil: Dem einzigen zugelassenen PUMA-Arzneimittel zur Behandlung von Nebenniereninsuffizienz bei Neugeborenen, Kindern und Jugendlichen hat der G-BA letztlich mangels vergleichender Studien, also aus formalen Gründen, keinen Zusatznutzen zugesprochen. Und das, obgleich für die Behandlung der Kinder zurzeit nur Rezepturen angewendet werden, die aus für Kinder nicht geeigneten Fertigarzneimitteln hergestellt werden.

Die Begründung: Im System der Zusatznutzenbewertung konnte der G-BA wohl keine andere Entscheidung treffen. Es ist aber zweifelhaft, ob das Ergebnis selbst bei Vorlage vergleichender Studien für denselben Wirkstoff anders ausgefallen wäre. Wie auch immer ist das Bewertungsergebnis „kein Zusatznutzen“ mit der Konsequenz der regelhaften Preisregulierung auf das Niveau der Kosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie gelinde gesagt mehr als unbefriedigend. Aber geradezu zynisch ist die vom G-BA vorgebrachte Begründung. Der G-BA schreibt in den Tragenden Gründen: Vor dem Hintergrund der besonderen Schwere der Erkrankung, der vulnerablen pädiatrischen Patientenpopulation und dem Einsatz des Wirkstoffes als Hormonersatztherapie, ist die Auswahl der Therapieoptionen (Rezepturarzneimittel, Fertigarzneimittel inkl. Alkindi®) patientenindividuell abzuwägen. Damit bestätigt das Gremium zwar dem zugelassenen Arzneimittel, dass es besser für die Therapie der erkrankten Kinder ist, verweigert ihm aber im gleichen Atemzug seinen monetären Wert. Abgesehen davon verträgt es sich auch nicht mit der ansonsten im G-BA vorherrschenden Sensibilität für Versorgungsqualität und Arzneimittelsicherheit. Denn auch wenn es zwar keine explizite Rechtspflicht zur Verordnung des Fertigarzneimittels statt der Rezeptur gibt: Die rechtlichen Rahmenbedingungen, insbesondere der Qualitätsstandard der GKV, entsprechen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse (§§ 2, 70 SGB V) und legen doch zumindest nahe, ein Fertigarzneimittel der Rezeptur aus Gründen der Arzneimittelsicherheit vorzuziehen.

Das Fazit: Der Fall Alkindi® ist nur die Spitze des Eisbergs. Er macht aber überdeutlich, vor welchem Problem wir stehen. Nämlich, dass die regulatorische Förderung der Versorgung bestimmter Patientengruppen auf EU-Ebene, wie hier über die Verordnung (EG) 1901/2006, im nationalen Arzneimittelregulierungssystem nicht sinnvoll fortgesetzt wird. So bleibt im Ergebnis selbst für therapeutisch bedeutsame Weiterentwicklungen bekannter Wirkstoffe, wie eine Zulassung speziell für Kinder, kein Raum für angemessene Honorierung und damit kein Anreiz für die Fortentwicklung bekannter Wirkstoffe. Auf reizlosem Terrain gibt es daher kaum noch Verbesserungen. Es ist bezeichnend, dass in acht Jahren „AMNOG“ mit Alkindi insgesamt gerade einmal zwei PUMA-Arzneimittel bewertet wurden.

Wir benötigen dringend Arzneimittel, die auch speziell für Kinder zugelassen sind, „weil nur auf diese Weise Wirksamkeit und Sicherheit der Arzneimitteltherapie für Kinder erhöht werden können“, wie bereits der Sachverständigenrat zur Begutachten der Entwicklung im Gesundheitswesen in einem Sondergutachten 2009 feststellte. So sieht die Verordnung (EG) 1901/2006 im Falle der Erteilung der „Genehmigung für die pädiatrische Verwendung“ als Anreiz die Erteilung eines Vermarktungsschutzes vor. Genau dieser war aber 2011 Anlass für den G-BA, PUMA-Arzneimittel über eine Änderung der Verfahrensordnung in das „AMNOG“-Verfahren zu ziehen, obwohl es sich bei solchen Arzneimitteln gerade nicht um neue, sondern um bekannte Wirkstoffe handelt. Zudem trifft der pharmazeutische Unternehmer ohnehin auf ein Marktumfeld, in dem eine freie Preisbildung zwar theoretisch möglich, wirtschaftlich aber faktisch unmöglich ist, und er hat außerdem erhebliche Kosten für das AMNOG-Verfahren zu tragen. Gleichzeitig war bereits zu diesem Zeitpunkt klar, dass die Grundlagen für eine PUMA-Zulassung nicht unbedingt den Anforderungen der Zusatznutzenbewertung entsprechen und folglich ein solches Verfahren, wie nun geschehen, nicht zwingend mit der Zuerkennung eines Zusatznutzens enden würde. Die Tatsache, dass PUMA-Arzneimittel zumindest nicht automatisch im Festbetragssystem landen, macht die Situation im Grundsatz kaum besser. Es ist die Wahl zwischen Pest oder Cholera.

Der richtige Weg: Alle Möglichkeiten, auch der durch das AMVSG geschaffene Weg, bei der Festbetragsgruppenbildung altersgerechte Darreichungsformen für Kinder zu berücksichtigen, hat bislang keine Verbesserung für die pädiatrische Versorgung gebracht. Nur 39 Prozent der Arzneimittel, die Kinder verabreicht werden, sind auch für diese zugelassen. Für Kinder, die im Krankenhaus behandelt werden, sieht die Situation noch ärger aus: Für 50 Prozent der dort eingesetzten Medikamente gibt es keine Daten zur Verträglichkeit und Sicherheit bei Kindern. Und gibt es ein zugelassenes Kinderarzneimittel, wird es oftmals durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel, das allerdings keine pädiatrische Zulassung besitzt, ausgetauscht – nicht primär nach medizinischem Sachverstand, sondern oft vor allem unter dem Kostenaspekt beziehungsweise aus Angst vor Regresszahlungen. Auch Rezepturarzneimittel sind eine kostengünstige Variante. Den hohen Anforderungen an geprüfte Qualität, Wirksamkeit, Unbedenklichkeit und vor allen Dingen auch die systematische Erfassung von Nebenwirkungen werden diese aber nicht gerecht.

Die Politik muss unbedingt einen neuen Kurs einschlagen. Forschungsleistungen für die weiterentwickelnde Forschung an bekannten Wirkstoffen muss an sich schon als Wert anerkannt werden. Eine angemessene Honorierung dieser Innovationen, gerade im Bereich der Arzneimittel für die pädiatrische Verwendung, ist Voraussetzung für weitere Anstrengungen der pharmazeutischen Industrie. Der Mehrwert dieser Forschung liegt auf der Hand: Versorgungsdefizite werden durch diese Arzneimittel beseitigt. Um hier zu zufriedenstellenden Ergebnissen zu kommen, muss der gewählte Weg der Zuordnung dieser Arzneimittel zum Verfahren nach § 35a SGB V in der Form fortgesetzt werden, dass auch für PUMA-Arzneimittel ein Zusatznutzen, der in der Kinderzulassung als solcher liegt, als belegt gilt. Auch müssen die Anforderungen an die Dossiers der Wirklichkeit von PUMAs angepasst werden. Die Studienlage ist naturgemäß nicht so tief – und das muss sich auch in der Verfahrensordnung des G-BA widerspiegeln. Einen Fall Alkindi® darf es zukünftig nicht mehr geben.