Benötigen wir wirklich eine Ersteinschätzung vor jedem Behandlungsfall?

Dr. Dominik von Stillfried, Vorstandsvorsitzender des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (Zi)

Die „Patient Journey“ startet immer häufiger auf der heimischen Couch, mit dem Smartphone in der Hand. Krankenkassen und Gesundheitspolitik wollen das fördern. Sie knüpfen daran hohe Erwartungen für eine bessere Steuerung der Inanspruchnahme.

Unter anderem sollen Patienten auf digitalem Wege schneller Termine bekommen, insbesondere in Facharztpraxen. Haus- und Facharztpraxen sollen mehr Zeit für wichtige Versorgungsaufgaben haben. Laut Koalitionsvertrag sollen die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) verpflichtet werden, Facharzttermine mit Termingarantie zu vermitteln, wenn Bedarf und Dringlichkeit durch primärärztliche Überweisung oder (telefonische) Ersteinschätzung einer Terminservicestelle (116117) geprüft wurden. Zudem sollen gesetzlich Versicherte nach digitaler Selbsteinschätzung rund um die Uhr Zugang zu telemedizinischer Versorgung erhalten. Zudem sollen die Notaufnahmen von Patienten entlastet werden, die in Praxen behandelt werden können.

Anforderungen an eine Lösung

Oftmals wird insbesondere von Kassenseite unter dem Motto „digital vor ambulant vor stationär” die Vorschaltung einer telefonischen/digitalen Ersteinschätzung vor jedem Arztkontakt gefordert. Das erscheint zunächst einfach, ist aber komplex. Denn dieses Procedere könnte gravierend in bestehende Behandlungsprozesse eingreifen und zu Frustration auf Seiten von Patienten wie auch Praxen führen. Zudem wäre dies medizinisch selten effizient, weil Ersteinschätzungsverfahren vordiagnostische Zuordnungen treffen und daher generell weniger spezifisch sind als medizinische Entscheidungen auf Basis diagnostischer Daten und in Kenntnis des individuellen Behandlungsverlaufs.

Eine softwaregestützte Ersteinschätzung ist für Betroffene daher sinnvoll, wenn eine Veränderung des Gesundheitszustands eingetreten ist, deren Relevanz vom Betroffenen schwer einzuschätzen ist, die mit einem akuten medizinischen Handlungsbedarf verbunden sein könnte oder eine Abgrenzung vom Notfall notwendig ist. Dies gilt vor allem dann, wenn der Betroffene sich mit diesem Anliegen selbständig in einer Notaufnahme vorstellen möchte. Ohne eine strukturierte Ersteinschätzung neigen viele Hilfesuchende dazu, die Dringlichkeit ihrer Anlässe falsch einzuschätzen.

Eine digitale Ersteinschätzung ist aber nicht vor jedem Praxiskontakt sinnvoll. Da die Mehrheit der Versicherten und insbesondere der chronisch Kranken regelmäßig haus- und/oder fachärztlich behandelt werden, muss abgewogen werden, wann andere digitale Prozesse für die Prozessteuerung sinnvoll sind, um vermeidbarer Praxiskontakte zu reduzieren. Eine Ersteinschätzung ist insbesondere dann nicht sinnvoll, wenn

• bereits eine Ersteinschätzung vorliegt und hierauf basierend bereits Maßnahmen eingeleitet wurden,
• eine neu aufgetretene Symptomatik im Zusammenhang mit einer laufenden Behandlung (z.B. einer neu begonnenen oder veränderten Medikation) stehen könnte und der Kontakt zum behandelnden Arzt zeitgerecht möglich ist,
• eine (Hausarzt-)Praxis als primäre Anlaufstelle gewählt wurde und erreichbar ist,
• bereits ärztliche Verfahrensempfehlungen – auch telemedizinisch – vorliegen und Fragen zu behandlungsrelevanten Themen bestehen,
• die Notwendigkeit der Mitbehandlung durch eine andere Fachrichtung ärztlich bestätigt wurde und z.B. eine Über- oder Einweisung vorliegt.

Der aktuelle Stand

Aktuell werden die Terminservicestellen der KVen noch überwiegend zu Zeiten des Bereitschaftsdiensts oder zur Terminvermittlung in Anspruch genommen. Die von ihnen vermittelten Akuttermine bleiben hinter der Zahl der Hausarztvermittlungsfälle zurück. Die Zahl der Ersteinschätzungen liegt bei ca. 0,5 Prozent aller Behandlungsfälle. Auf diesem Niveau ist ein Konflikt mit den Dispositionen behandelnder Praxen unwahrscheinlich.

Werden die Terminservicestellen aber als eine zentrale digitalisierte Steuerungsinstanz ausgebaut und werden diese neben die um die Koordinationsfunktion gestärkten Primärarztpraxen gestellt, wird ein potenzielles Spannungsfeld erkennbar: Es muss geklärt sein, wann spezifische ärztliche Entscheidungen, die in Kenntnis des Patienten und konkreter diagnostischer Befunde erfolgen, Vorrang haben vor einer im Hinblick auf die Details einer laufenden Behandlung unspezifische Ersteinschätzung.

Im Zuge der geplanten Notfallreform wird zurecht auf die Vereinheitlichung von Ersteinschätzungsprozessen und die digitale Kommunikation der Akteure in der Akut- und Notfallversorgung fokussiert. Setzt man aber zugleich auf ein digitales Angebot für alle akuten Anliegen, entstehen Schnittstellen zur Regelversorgung. So sucht ein nicht geringer Teil der Versicherten die Notaufnahmen nach einem ersten Kontakt mit der vertragsärztlichen Versorgung auf. Selten sind dies Anlässe, die zwingend in die Notaufnahme gehören. Vielfach könnte eine zentrale Auskunft oder Beratung weiterhelfen.

Erfahrungsgemäß werden derzeit viele telefonische Anfragen an die Servicenummer 116117 gerichtet, die sich auf laufende Behandlungsprozesse wie etwa Folgeentscheidungen nach erster Diagnostik, Überweisungen, Unsicherheiten zum weiteren Vorgehen nach Krankenhausentlassung, Medikationsanpassungen beziehen. Hier helfen Ersteinschätzungstools in der Regel zur Ermittlung eines zeit- und fachgerechten Praxistermins inhaltlich nicht weiter. Am Telefon kann in diesen Fällen eine Vermittlung in die behandelnde Praxis vorgenommen oder etwa eine teleärztliche Beratung bzw. Behandlung veranlasst werden. Auf einer rein digitalen Strecke fehlt diese menschliche Hilfestellung. Damit der digitale Prozess automatisiert zum Ziel kommen kann, muss dem Hilfesuchenden mehr als eine Ersteinschätzung zur Bewertung von Symptomen angeboten werden.

Alle Versicherten beim digitalen Kontakt über eine zentrale Plattform als unbekannte Patienten mit einem potenziell akuten Anliegen zu betrachten, würde dazu führen, dass ein hoher Anteil davon zu och triagiert wird. Wer in laufender Behandlung ist, sollte beim digitalen Zugang zur Termin- oder Akutleitstelle als ein bekannter Patient erkannt werden. Rückfragen, die keine unmittelbare medizinische Reaktion erfordern, sollten vorrangig an die Stelle dirigiert werden können, die den Behandlungsprozess für den Hilfesuchenden koordiniert.

Erfahrungen im Ausland zeigen, dass ein hoher Anteil der digitalen Kommunikation auf Basis bestehender elektronischer Gesundheitsakten asynchron verläuft. Entscheidend ist, dass die jeweils zuständige Einrichtung bzw. Person identifiziert werden kann. Im Primärarztsystem wäre dies in den meisten Fällen die gewählte Primärpraxis. Im direkten digitalen Austausch mit der Primärarztpraxis oder der jeweils im Behandlungsprozess zuständigen Facharztpraxis können durch asynchrone Kommunikation auf Basis der elektronischen Patientenakte durchaus nicht notwendige Praxiskontakte vermieden werden. Erfolgen etwa wegen mangelnder Erreichbarkeit der zuständigen Praxis telemedizinische Akutbehandlungen durch andere Ärzte, sollten wesentliche Informationen aus der elektronischen Patientenakte hierfür einfach abrufbar sein und das telemedizinische Beratungsergebnis ebenfalls dort verfügbar gemacht werden. Der digitale Zugang zur Terminservicestelle wäre auch damit überfordert, wenn stets die Priorisierung von Behandlungsterminen im Vordergrund stünde. Auf digitalem Wege sollte vielmehr die Disposition im Rahmen der durch die behandelnde Stelle grundsätzlich vorgegebenen Prioritäten unterstützen.

Notwendige Elemente für einen funktionierenden digitalen Zugang

Die Steuerung und Priorisierung der Inanspruchnahme der medizinischen Versorgung in Deutschland kann durch einen besseren digitalen Zugang zum Versorgungssystem unterstützt werden. Dafür dürften insbesondere folgende Elemente von Bedeutung sein:

• eine digitale Identifikation des Nutzers (Patient),
• eine klare Zuordnung zur zuletzt) behandelnden Praxis bzw. der koordinierenden Primärarztpraxis,
• eine qualifizierte digitale Überweisung inklusive ärztlicher Dringlichkeitsbewertung,
• eine initiale Differenzierung digitaler Anfragen nach Behandlungsbezug bzw. Akuität der Symptomatik (aus der Einstiegsfragestellung: „Worum geht es?“),
• digitale Warteräume, in dem Patientenanfragen von der behandelnden Praxis oder einer telemedizinischen Beratung synchron oder asynchron aufgegriffen werden können,
• die Möglichkeit des Rückgriffs auf Elemente der ePA wie z.B. die elektronische Patientenkurzakte (ePKA), den elektronischen Medikationsplan (eMP) und elektronische Medikationsliste (eML), um Anfragen auch digital spezifischer beurteilen und entsprechend beraten zu können,
• die Einbeziehung aller relevanten Akteure in die Telematik-Infrastruktur und deren Nutzung der ePA (Krankenhäuser, Rettungsdienst und Pflegedienst, und -heime),
• eine sichere Ersteinschätzungssoftware, mit möglichst geringer Übertriage, zur Abschätzung der Dringlichkeit und der Versorgungsebene (ohne Ziel der Diagnosestellung).

Fazit

Wer die digitale Erreichbarkeit des Versorgungssystems verbessern will, damit “digital vor ambulant vor stationär” sinnhaft implementiert werden kann, muss abwägen, mit welchem digitalen Instrumentarium das beste Ergebnis erzielt wird. Unspezifische Ersteinschätzung, basierend auf Selbstauskunft des Nutzers ohne Backup aus klinischer Dokumentation, kann das Mittel der Wahl sein für akute Gesundheitsbeschwerden

• für Betroffene ohne laufende Behandlungen,
• bei besonders schnellen Veränderungen und/oder
• in Zeiten schlechterer Erreichbarkeit der behandelnden Ärzte bzw. Praxen sowie
• vor selbständiger Vorstellung in einer Notaufnahme.

Für ein breit genutztes 24/7-Digitalangebot der Terminservicestellen besteht die Herausforderung zusätzlich darin, möglichst gut informierte Entscheidungen zu unterstützen, Behandlungsprozesse nicht zu unterbrechen und die unvermeidliche Übertriagierung durch unspezifische Ersteinschätzungssoftware zu minimieren. Wo immer möglich, sollte die Anbindung an bestehende Behandlungsprozesse priorisiert werden können. Würde der Grundsatz „Warum ein Not- oder Akutfall schaffen, wo Regelversorgung passend ist“ in der digitalen Zugangsplattform konsequent umgesetzt werden, könnte ein digitaler Workflow implementiert werden, der die Praxen einbezieht und diese entlasten kann ohne in (unbeabsichtigte) Konkurrenz mit ihnen zu treten.