Die Krankenhausstruktur der Zukunft, jenseits der Pandemie

Ulrike Elsner, Vorstandsvorsitzende des Verbandes der Ersatzkassen (vdek)

Die COVID-19-Pandemie stellt das gesamte Gesundheitssystem vor enorme Herausforderungen. Sie macht deutlich, wo wir das Versorgungssystem optimieren müssen. Insbesondere im Krankenhausbereich ist die Dringlichkeit einer Strukturreform offensichtlich. Dazu bedarf es einer Krankenhausplanung, die nicht länger allein nur den Bundesländern überlassen wird. Die Verständigung auf bundeseinheitliche Planungsstandards bietet das Potenzial für Effizienzsteigerungen und umfassende Verbesserungen der Versorgungsqualität.

 Im Vergleich zu anderen europäischen Ländern haben wir in Deutschland Versorgungsstrukturen, um einen Großteil der an COVID-19 erkrankten Patienten außerhalb der Krankenhäuser zu behandeln. Die Pandemie hat gezeigt, dass man einen starken ambulanten Sektor benötigt, der den Krankenhäusern den Rücken freihält, damit diese sich auf die Behandlung der schwerstkranken Patienten konzentrieren können. Die Behandlung dieser Patienten hat sich dabei besonders auf Krankenhäuser mit einem größeren und breit aufgestellten Leistungsangebot konzentriert. Das belegen Abrechnungsdaten der Ersatzkassen vom 01. März 2020 bis zum 31. März 2021. Es zeigt sich, dass Einrichtungen mit einem Angebotsspektrum von über 70 Basis-DRG rund 25 Prozent der Ersatzkassenversicherten mit COVID-19, die beatmet werden mussten, behandelten. Dies ist ein überdurchschnittlich hoher Anteil. Ähnliche hohe Werte lassen sich bei Kliniken mit über 1000 Betten beobachten. Auch wurde in Universitätskliniken fast jeder vierte COVID-19-Patient beatmet, während es beispielsweise in Privatkliniken und Kliniken mit öffentlicher Trägerschaft jeder achte COVID-19-Patient war.

Neben diesen Veränderungen in der Inanspruchnahme der Krankenhausstrukturen konnte ein deutlicher Fallzahlrückgang insbesondere bei planbaren Eingriffen festgestellt werden. Auch wenn pandemiebedingt diese Eingriffe gezielt in die Zukunft verlegt wurden, um die Betten für COVID-19-Patienten zur Verfügung zu haben, zeigt sich hieran das vielmals diskutierte Fehlbelegungspotenzial in der deutschen Krankenhauslandschaft. So konnten auf Basis der Ersatzkassenzahlen im ersten Lockdown gegenüber dem Vorjahreszeitraum Fallzahlrückgänge von ca. 40 Prozent beobachtet werden. Nachdem es in den Sommermonaten zu einem erneuten Anstieg der Fallzahlen kam, lagen auch im zweiten Lockdown die Fallzahlrückgänge planbarer Eingriffe wieder bei ca. 30 Prozent. Besonders zurückgegangen sind Eingriffe bei arthrosebedingten Hüftprothesenimplantationen und Knieendoprothesen, bei denen der Rückgang sogar bei etwa 70 Prozent lag. Nicht jede dieser aufgeschobenen Eingriffe wurde nachgeholt und kann wirklich notwendig gewesen sein.

Finanziell aufgefangen wurden die Fallzahlrückgänge durch Freihaltepauschalen in Höhe von ca. 14 Milliarden Euro (Stand: 01.06.2021) [1]. Die zunächst einheitlichen Freihaltepauschalen der Bundesregierung haben die Kosten vielmehr überkompensiert. Dadurch konnten sich insbesondere die Krankenhäuser, die keine COVID-19-Patienten intensivmedizinisch behandelten und gleichzeitig planbare Eingriffe stark reduziert haben, sogar zu den wirtschaftlichen Gewinnern zählen. Die Freihaltepauschale wurde zuletzt durch den Gesetzgeber mehrfach angepasst, so dass nun eine Begrenzung der Pauschale auf Kliniken erfolgt, die auch wirklich COVID-19-Patienten behandeln. Trotz dieser Anpassungen deutet vieles nach wie vor darauf hin, dass die finanzielle Situation der Krankenhäuser auskömmlich gewesen ist. Nach Abschluss der Bilanzen und der Budgetverhandlungen wird man ein abschließendes Resümee ziehen können.

 

Reformbedarf notwendig

 Die durch die Pandemie bedingten Veränderungen in der Inanspruchnahme von Krankenhausstrukturen zusammen mit den Fallzahlrückgängen bei planbaren Eingriffen und die simultan verlaufene finanzielle Kompensation machen deutlich, dass es eines Strukturwandels in Deutschland bedarf. Im internationalen Vergleich zeigt sich, dass 1.702 Krankenhäuser mit insgesamt 2.571 Standorten deutlich zu viel sind. Immerhin haben 65 Prozent der Krankenhäuser weniger als 300 Betten. Diese kleinen Krankenhäuser sind vornehmlich in überversorgten Ballungsräumen zu finden.

Diese Überkapazitäten sowie eine unzureichende Konzentration und Spezialisierung in der stationären Versorgung führen zu Defiziten in der Behandlungsqualität, Effizienzverlusten und schädlichem Wettbewerbsverhalten. Um hier die Versorgungsstrukturen zu optimieren, bedarf es eines Bund-Länder-Paktes, der es ermöglicht, die Krankenhausversorgung über Bundeslandgrenzen hinweg zu planen und zu gestalten. Damit einher geht eine bundesweite Definition der jeweiligen Versorgungsstufen sowie die Konzentration von Investitionsfördermitteln und medizinischen Fachkräftepersonal auf wenige, aber größere Standorte. Eine Krankenhausplanung, die nicht allein nur den Bundesländern überlassen wird, sondern innerhalb eines bundeseinheitlichen Rahmens stattfindet, bietet die Chance, die Effizienz der Krankenhauslandschaft und die Behandlungsqualität erheblich zu steigern.

 

Qualitätsverbesserung durch Leistungskonzentration

Im Rahmen einer zukunftsorientierten Krankenhausplanung muss künftig noch stärker auf die Qualität der erbrachten Krankenhausleistungen und die Spezialisierung von Krankenhäusern gesetzt werden. Dabei ist ein vernünftiger und ausgewogener Mix zwischen der flächendeckenden Grundversorgung und einer zentrierten Spitzenmedizin an einzelnen Standorten nötig. Dies macht auch das Gutachten des IGES-Instituts zur „Qualitätsverbesserung durch Leistungskonzentration in der stationären Versorgung“ deutlich, welches im Auftrag des vdek erstellt wurde [2]. Zielsetzung des Gutachtens war es, zu beantworten, wie sich die Konzentration der Behandlungsfälle in den letzten Jahren verändert hat, und wie diese Entwicklung mit Blick auf die Versorgungsqualität zu bewerten ist.

Hierzu wurden drei Leistungsbereiche betrachtet, für die sich positive Fallzahl-Qualitäts-Zusammenhänge nachweisen lassen: Minimalinvasive Aoertenklappenimplantation (insb. TAVI), anatomische Lungenresektion und Hüft-Totalendoprothese (Hüft-TEP). In den betrachteten Bereichen hat sich im Zeitraum 2010 bis 2018 die Leistungskonzentration insgesamt nicht verändert oder ist sogar stark zurückgegangen. Das Ausmaß der Leistungskonzentration unterscheidet sich dabei regional: Neben geringer Leistungskonzentration in Ballungsgebieten gibt es einige ländliche Regionen, in denen die Krankenhausversorgung stark konzentriert ist.

Im Hinblick auf mögliche Qualitätseffekte ergeben sich aus den beobachteten Konzentrationsentwicklungen unterschiedliche Schlussfolgerungen. Teilweise gibt es – trotz stark verringerter Leistungskonzentration – Hinweise auf Qualitätsverbesserungen. Teilweise werden aber an zahlreichen Klinikstandorten Mindestfallzahlen nicht erreicht. Zudem erschweren geringe Fallzahlen belastbare Aussagen zur Qualität. Insgesamt zeigen die Untersuchungen des Gutachtens in den drei ausgewählten Bereichen jedoch, dass mit der weiteren Konzentration von Leistungen und Spezialisierung die Versorgungsqualität verbessert werden kann.

Um dies zu erreichen, muss das Potenzial verfügbarer Qualitätsinstrumente – wenn nötig, auch durch gesetzliche Vorgaben – stärker ausgeschöpft werden. Damit einher geht auch eine Erhöhung der Transparenz der Qualitätsmessung, so dass es auch Patienten stärker ermöglicht wird, die Behandlungsqualität selbst einschätzen zu können. Welche Potenziale Qualitätsinstrumente bieten, lässt sich am Beispiel der Mindestmengen verdeutlichen. Das Instrument der Mindestmengen ist in der Vergangenheit nur zaghaft und schleppend umgesetzt worden. Bisher beziehen sich Mindestmengen nur auf sieben Bereiche und werden von Krankenhäusern häufig nicht vollständig umgesetzt. Dies zeigt sich deutlich am Beispiel der Knieendoprothesen. Seit 2006 müssen Krankenhäuser bei Knieendoprothesen 50 Eingriffe im Jahr vorweisen. Auswertungen der Ersatzkassendaten des Jahres 2019 zeigen dagegen, dass immer noch viele Einrichtungen unterhalb dieser Grenze Leistungen anbieten (siehe Abbildung 1).

 

In Hamburg und Schleswig-Holstein lag der Anteil der Standorte mit Fallzahlen unter 50 in 2019 bei 30 Prozent, im Bundesdurchschnitt immerhin noch bei 17 Prozent. Erst über das sich noch im parlamentarischen Verfahren befindliche Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (GVWG) werden praxistaugliche Regeln geschaffen, die es den Krankenkassen ermöglichen, bei Unterschreitungen der Mindestmengen steuernd einzugreifen. Hinzu kommt, dass die bestehenden Mindestmengen in Deutschland im internationalen Vergleich zu niedrig angesetzt sind und nur einen Bruchteil des stationären Leistungsspektrums abdecken. Würde Deutschland die Mindestmenge für Knieendoprothesen aus Finnland von 300 Fällen im Jahr gesetzlich übernehmen, gäbe es statt der bisher etwa 1.088 Krankenhausstandorte immer noch 139 Standorte für die Versorgung (siehe Abbildung 2) [3].

Die hieraus resultierende deutliche Konzentration der anbietenden Krankenhausstandorte brächte einen Zuwachs an Versorgungsqualität und Patientensicherheit. Qualitätsinstrumente wie Mindestmengen müssen auch in eine länderübergreifende Krankenhausplanung eingebettet werden, damit Qualität und Erreichbarkeit nicht zum Widerspruch, sondern sinnvoll miteinander verknüpft werden. Damit käme man auch konkreten Bedürfnissen der Patienten nach. So wurde unter anderem in einer Forsa-Umfrage im Auftrag der Ersatzkassen Ende 2019 festgestellt, dass für die Versicherten – neben einer wohnortnahen Notfallversorgung – bei planbaren Eingriffen eine hochwertige Versorgung am bestmöglichen Ort im Vordergrund steht. Dafür sind die Versicherten auch bereit, weitere Anfahrtswege in Kauf zu nehmen.

 

Digitale Möglichkeiten und ambulante Potenziale ausnutzen

Damit innerhalb einer Standortkonzentrierung eine gute Krankenhausplanung erfolgt, müssen im Rahmen eines Bund-Länder-Paktes Digitalisierungspotenziale ausgenutzt werden. Nur so kann gewährleistet werden, dass bei einer Verschärfung der Qualitätsinstrumente die ländliche Versorgung – und damit die wohnortnahe Notfallversorgung – sichergestellt und verbessert wird. In diesem Kontext ist das Krankenhauszukunftsgesetz (KHZG), durch das Digitalisierung vergütungsrelevant wird, der erste Schritt in die richtige Richtung. Gerade auf dem Land kann die Nutzung digitaler Möglichkeiten, wie die telemedizinische Fernüberwachung, und die Umwidmung von Krankenhäusern zu einer ambulant-stationären Basisversorgung, etwa Krankenhaus-MVZs, helfen. Ambulante Potenziale müssten viel stärker genutzt und Fehlanreize im Vergütungssystem abgebaut werden. Dazu gehört auch, dass gewisse Vorhaltekosten finanziert, die Vergütung nach Versorgungsstufen differenziert und die Krankenhauspflegekosten wieder innerhalb der DRGs abgebildet werden. So kann sie und muss sie meiner Meinung nach aussehen – die Krankenhausstruktur der Zukunft, jenseits der Pandemie.

Als Ersatzkassenverband wollen wir die Debatte zur Modernisierung der Krankenhausstrukturen konstruktiv begleiten.

Im Rahmen des Hauptstadtkongresses am 16. Juni 2021 werden wir das Gutachten zusammen mit Dr. Gerald Gaß (Deutsche Krankenhausgesellschaft), Dr. Susanne Johna (Marburger Bund Bundesverband e.V.) und Dr. Martin Albrecht (IGES Institut) unter dem Titel „Visionen von morgen, Strukturen von heute? Gestaltung effizienter und zukunftssicherer Krankenhausstrukturen“ diskutieren.

 

Literatur

[1] Bundesamt für Soziale Sicherung (2021): Zahlungen aufgrund der COVID-19-Pandemie. Abrufbar unter: https://www.bundesamtsozialesicherung.de/de/themen/covid-19-krankenhausentlastungsgesetz/auszahlungsbetraege/ (letzter Zugriff: 01.06.2021).

[2] Albrecht M, Loos S, Irps S (2021): Qualitätsverbesserung durch Leistungskonzentration in der stationären Versorgung. IGES Institut.

[3] Preusker UK (2019): Reform des Gesundheitssystems in Finnland, in: Dormann F/Kuhlen R/Klauber J (Hrsg.), Qualitätsmonitor 2019, Berlin, Deutschland: MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, S. 3-18.


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