Stellungnahmen zum KHAG und der strategische Fehler

Dr. Robert Paquet

In der Reform des Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetzes (KHVVG) war von Anfang an der Wurm drin. Wie bei vielen Ampel-Projekten: hoch ambitionierte Ankündigungen, unentschlossene Durchführung und ein verstolpertes Finale. Das hatte Folgen, wie die jetzt mit dem Krankenhausreform-Anpassungsgesetz (KHAG) drohende Generalrevision der Krankenhausreform zeigt.

Wenn die Aufweichung der Qualitätskriterien noch etwas zulegt, war der ganze Reformaufwand umsonst und man steht wieder bei Null, bzw. dort, wo man auch mit der schlichten Übernahme des NRW-Modells gestanden hätte. Dabei verkäme auch der Transformationsfonds zum großen Teil zum Stabilisierungsfonds für den Status quo.

Vor dem Kabinettsentwurf lohnt daher eine Einordnung der Stellungnahmen zum KHAG. Ein Rückblick auf den Reformverlauf des KHVVG und seine Klippen führt zu der Frage, welche Strategie hier eigentlich gescheitert ist. Aber der Reihe nach:

Die Verbände zum KHAG

Die Stellungnahmen zum KHAG fielen überwiegend so aus, wie man es erwarten konnte. Die Krankenkassen lehnen fast alle Lockerungen der Qualitätsvorgaben ab und sehen die Ausnahmemöglichkeiten der Länder kritisch. Es sei zu befürchten, „dass sich im Ergebnis an den bestehenden Krankenhausstrukturen wenig ändert“.[1] Statt die „zentralen Konstruktionsfehler der Reform zu beheben, werden die ursprünglich bundesweit vorgesehenen Qualitätsvorgaben durch Ausnahmeregelungen aufgeweicht und die Erreichbarkeitsvorgaben gestrichen.“[2] Kritisiert wird u.a. die Orientierung der Vorhaltevergütung an den Ist-Fallzahlen und die Aufweichung der bundesweit verbindlichen Definition der Fachkliniken. Abgelehnt wird ebenfalls, dass die Fachkliniken die Qualitätskriterien auch durch erweiterte Kooperationen erfüllen können. Besonders kritisch wird gesehen, dass die Pflicht zur Erfüllung der Personaluntergrenzen-Verordnung bei den verschiedenen Leistungsgruppen eingeschränkt bzw. teilweise aufgehoben wird.

Die Kassen kritisieren außerdem, dass der Spielraum der Länder für Ausnahme- und Kooperationsmöglichkeiten deutlich erweitert wird. So wird den Ländern ermöglicht, mehr Standorte zur Sicherstellung der Versorgung als bisher auszuweisen. Wenn die Mindestqualitätsvorgaben durch erweiterte Kooperationen oder Verbünde erfüllt werden können, wird es eine Inflation von in ihrer Substanz wenig verbindlichen (und in der Folge dann nicht „gelebten“) Kooperationsvereinbarungen geben. Die entsprechenden Prüfungen der Länder werden von politischen Opportunitäten geprägt sein. Durch die Fristverlängerung wird weiterer Druck aus der Reform genommen. Entscheidend sei der Grad, wieweit die Bundeseinheitlichkeit aufgeweicht wird.

Die Krankenhäuser umgekehrt befürworten alles, was die Krankenkassen kritisieren. Nur die Kritik an den Vorhaltepauschalen wird partiell geteilt. Die Mehrheit der Krankenhäuser (und DKG und BDPK als deren Sprecher) will aus (verständlichen) Selbsterhaltungsgründen so wenig strikte Vorgaben und so viele Lockerungen und Ausnahmeregelungen wie möglich. Ein besonderer Dorn im Auge ist ihnen die Einvernehmens-Verpflichtung bei bestimmten Ausnahmeregelungen der Länder mit den Krankenkassen. Auch die Länder finden die nicht gut, werden aber „ihre“ Krankenkassen-Landesverbände (vor allem der AOK) schon zu motivieren wissen.

Nur die Maximalversorger und Unikliniken (VUD), die sich sowieso als die Gewinner der Reform sehen, stimmen in diese Kritik nicht ein, sondern finden sich mit ihrer Ablehnung der Aufweichungen von Qualitätskriterien und Sonderregelungen eher an der Seite der Krankenkassen. Eine Sonderrolle spielen die Fachgesellschaften, die aus Gründen der Qualitätssicherung z.B. mit der Streichung einzelner Leistungsgruppen hadern: Die Fachgesellschaft der Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) kritisiert etwa den Wegfall der LG „spezielle Kinder- und Jugendchirurgie“. Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) bemängelt die Aufweichung der Qualitätsvorgaben in den Leistungsgruppen. Der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) gehen die Anpassungen zu weit. Wenn jedes Bundesland künftig selbst über die Maßstäbe zur Behandlungsqualität entscheiden könne, käme es zu einem Flickenteppich in der Versorgungsqualität onkologischer Patientinnen und Patienten.[3] Die Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN) kritisiert die Streichung der LG Infektiologie und Notfallmedizin. Und so weiter.

Insgesamt zeigt sich eine „klassische“ Konstellation: Kassen gegen Krankenhäuser, die die Länder offenbar nach wie vor als ihre „Paten“ sehen. Nur bei der Vorhaltevergütung überlappen sich die Kritikpositionen beider Seiten (zum Teil). Die Verbände werden aber für das BMG bei der Weiterentwicklung des KHAG keine wesentliche Rolle spielen. Wichtiger sind die Länder, deren genauere Einlassungen jedoch öffentlich nicht bekannt sind. An denen wird sich aber die Ministerin orientieren, nicht zuletzt, weil die Länder ja auch maßgeblich an der Formulierung des neuen Koalitionsvertrages mitgewirkt haben, der seinerseits mit dem KHAG umgesetzt wird. Insoweit dürften die Länder mit dem Referentenentwurf überwiegend zufrieden sein, was weitergehende Forderungen nicht ausschließt.

Länderwünsche

Dabei könnte es erstens um weitere Lockerungen der Qualitätsvorgaben in den Leistungsgruppen gehen und um die Verlängerung von Ausnahmeregelungen. Da geht es vor allem um die Anrechnung der Fachärzte, die nach dem KHVVG nur maximal für drei Leistungsgruppen angerechnet werden dürfen. Hier wird von verschiedenen Ländern (u.a. Brandenburg und B-Länder-Papier vom 1.7.) mehr Flexibilität gefordert. Ein zweiter Punkt ist der Wunsch nach länderindividueller Definition der Fachkrankenhäuser. Die bisher bundeseinheitliche Definition ist den Ländern zu streng. Mehr Ausnahmen bzw. eine Lockerung der Bestimmungen würden ihnen die Möglichkeit eröffnen, weitere Häuser als Fachkliniken zu definieren und damit am Netz zu halten. Die Überarbeitung der entsprechenden Definition wird im Koalitionsvertrag zugesagt und vom BMG auch versprochen. Im Sachstandspapier des Ministeriums vom Juni wird allerdings auf die dazu laufenden Vorbereitungen im Leistungsgruppen-Ausschuss verwiesen; im KHAG wird hiervon (bisher) noch nichts umgesetzt.

Ein dritter Diskussionspunkt ist die Vorhaltefinanzierung und ihre bisherige Orientierung an den Fallzahlen, was die Fehlanreize zur Mengensteigerung erhöht. Wieweit sich die Kritik der Länder hier auf die grundsätzlich verquaste Konstruktion dieses Instruments bezieht, ist unklar. Wenn man sie nicht mit den bisherigen Fallzahlen kalibriert, fragt sich: Woran denn sonst? Die Forderung nach einer Bottom-up-Kalkulation der tatsächlichen Vorhaltekosten wäre jedenfalls ein aufwendiges und langwieriges Verfahren. Auch die DKG will die nach dem KHVVG geltende Vorhaltefinanzierung nicht. Durch die Verschiebung der Fristen hat man jedenfalls etwas Zeit gewonnen, um die Regelung noch einmal zu überarbeiten.

Ein vierter Hauptpunkt der Länder dürfte sein, wie man mit den Mindestvorhaltezahlen umgeht. Hier werden einerseits Lockerungen gewünscht, die Ausnahmen bei der Erfüllung in einzelnen Leistungsgruppen zulassen. Andererseits möchten viele das Instrument ganz abschaffen. Wie verbreitet die Stimmung gegen solche Vorgaben bei vielen Ländern ist, zeigt die Klage von Baden-Württemberg, Schleswig-Holstein und Sachsen-Anhalt vor dem Bundesverfassungsgericht wegen Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Die drei Länder bestreiten das Recht des G-BA mit Mindestmengen – unzulässigerweise wie sie meinen – in ihre Krankenhausplanung einzugreifen. Die Klage zielt damit gegen die Kompetenzen des G-BA zur GKV-einheitlichen Qualitätssicherung (auch) im stationären Bereich und damit mittelbar auch gegen ein Instrument wie die Mindestvorhaltezahlen.

Wieweit das BMG den Ländern bei diesen zusätzlichen (und ggf. weiteren) Punkten entgegenkommt, bleibt abzuwarten. Der Kabinettsentwurf ist ein weiterer Schritt der Klärung. Es ist aber berechtigt zu vermuten, dass das KHAG nicht das einzige bzw. letzte „Anpassungsgesetz“ zur Krankenhausreform sein dürfte.

Der Blick zurück auf den Verlauf der Reform

Schauen wir zurück und fragen uns, worauf die unbefriedigende Situation von heute beruht: Im Koalitionsvertrag der Ampel vom 24. November 2021 („Mehr Fortschritt wagen“) war das Gesundheitskapitel eigentlich durch den Schwerpunkt „Pflege“ charakterisiert und beschäftigte sich eingehend mit den Nachwehen der Corona-Pandemie. Zur Krankenhausreform hieß es eher kurz und unbestimmt: „Mit einem Bund-Länder-Pakt bringen wir die nötigen Reformen für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung auf den Weg. Eine kurzfristig eingesetzte Regierungskommission wird hierzu Empfehlungen vorlegen und insbesondere Leitplanken für eine auf Leistungsgruppen und Versorgungsstufen basierende und sich an Kriterien wie der Erreichbarkeit und der demographischen Entwicklung orientierende Krankenhausplanung erarbeiten. Sie legt Empfehlungen für eine Weiterentwicklung der Krankenhausfinanzierung vor, die das bisherige System um ein nach Versorgungsstufen (Primär-, Grund-, Regel-, Maximalversorgung, Uniklinika) differenziertes System erlösunabhängiger Vorhaltepauschalen ergänzt. Kurzfristig sorgen wir für eine bedarfsgerechte auskömmliche Finanzierung für die Pädiatrie, Notfallversorgung und Geburtshilfe.“ (Seite 86). Das war alles.

Das war schon nicht besonders liebevoll ausgearbeitet, wenn man die Bedeutung des Krankenhaus-Sektors im Gesundheitssystem und für die Bevölkerung betrachtet. Etwa im Vergleich zu dem Schmelz, mit dem z.B. die Bemühungen um ein „diverses, inklusives und barrierefreies Gesundheitswesen“, die Gendermedizin oder die „niedrigschwelligen Beratungsangebote (z.B. Gesundheitskioske)“ bedacht worden sind. Da liegt die Vermutung nahe, dass man tatsächlich (jedenfalls gemeinsam) keine näheren Vorstellungen darüber hatte, was die „nötigen Reformen für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung“ sein sollen bzw. was das Konzept einer echten Reform sein könnte. Einigendes Band (mindestens zwischen SPD und Grüne) war die Abschaffung bzw. klare Bedeutungsverminderung der Fallpauschalen (DRGs) und die (Wieder-)Annäherung an das Selbstkostendeckungsprinzip, wie es den Wünschen der Gewerkschaft ver.di seit langem entsprach. Was an dessen Stelle treten sollte, sollte durch die Regierungskommission ausgearbeitet werden.

Es hat bekanntlich mehrere Monate gedauert, bis Minister Lauterbach an die für die Wahlperiode vereinbarten Gesetzgebungsprojekte ging. Fast das erste Halbjahr 2022 war geprägt durch die – aus heutiger Sicht ziemlich abwegige Debatte um die Corona-Impflicht und entsprechende Vorschriften: Impfpflicht für alle oder „nur“ für die Beschäftigten im Gesundheitswesen? Die Regierungskommission wurde erst im Mai 2022 berufen und war dominiert von Wissenschaftlern und Vertretern von Großkrankenhäusern, was sich in ihren Vorschlägen auch niederschlug. Sie hat ihr Konzept für eine „grundlegende Reform der Krankenhausvergütung“ als dritte Stellungnahme Anfang Dezember vorgetragen. Insgesamt kommt sie von Juli 2022 bis zum 7. März 2025 auf 14 Stellungnahmen, vor allem zu verschiedensten Aspekten der Qualitätssicherung in einzelnen medizinischen Fachgebieten und auch weit über den stationären Bereich hinaus.[4]

Karl Lauterbach hat das Konzept der Kommission am Nikolaustag 2022 präsentiert und sich vollständig zu eigen gemacht. Die Reform werde eine „notwendige Revolution“ und weit über die Reform im Nordrhein-Westfalen hinausgehen. Diese sei völlig unzureichend etc. Damit war ein Ausgangspunkt mit hohem Anspruch gesetzt, der nach Ton und Inhalt der maßlosen Selbstüberschätzung der Ampel-Koalitionäre entsprach. Danach begannen die Tagungen der „Bund-Länder-Arbeitsgruppe für die Krankenhausreform“, die sich bis zum Jahresende 2023 hinzogen.[5] Bei den sieben Terminen war fast die Regel, dass der Bundesminister begeistert von Übereinstimmung sprach, die Länderminister (nicht nur der Unionsparteien) Skepsis bis massive Ablehnung gegenüber den Ideen des BMG bekundeten. Im Ergebnis entwickelte sich die ursprünglich zustimmungspflichtig mit dem Bundesrat geplante Reform zu einem gegen die Länder durchzusetzenden Projekt. Das wurde spätestens beim Jahreswechsel 2023/24 durch das Krankenhaustransparenzgesetz besiegelt, mit dem Lauterbach die Länder einmal mehr brüskierte.

Sehr späte Konkretisierung

Bis Konkretes (im Sinne von Gesetzesformulierungen) fassbar war, hat es gedauert: Erst am 31. Mai 2023 gab es den Entwurf eines BMG-Eckpunktepapiers zur Krankenhausreform –  zu einem zentralen Reformvorhaben immerhin anderthalb Jahre nach dem Koalitionsvertrag. Diverse Tagungen der Bund-Länder-Kommission auf Ministerebene sollten zu gemeinsamen Eckpunkten führen. Nach der Sommerpause gab es verschiedene Arbeitsentwürfe. Bis zu einem Referentenentwurf (ab jetzt zustimmungsfrei) hat es dann bis März 2024 gedauert.

Bei den Versuchen, die Länder doch noch mit ins Boot zu holen, hat das KHVVG Federn gelassen. Die klare Gliederung nach Versorgungsstufen ist schon im Laufe des Jahres 2023 gekippt worden. Mit jeder Zusammenkunft von Bund und Länderministern haben die Möglichkeiten der Länder für Ausnahmeregelungen bezüglich der Qualitätskriterien zugenommen. Mit der Protokollerklärung der Bundesregierung zum Krankenhaustransparenzgesetz (TOP 3 der 1038. Sitzung des Bundesrates am 24. November 2023) gab es überdies erhebliche finanzielle Zugeständnisse zur Entlastung für die Krankenhäuser (Verkürzung des Zahlungsziels der Krankenkassen gegenüber den Krankenhäusern; direkte und indirekte Energiehilfen für die Krankenhäuser in Milliardenhöhe; Regelungen, die den Krankenhäusern zusätzliche 6 Mrd. € Liquidität bringen; Veränderung der Anpassungsregelungen der Landesbasisfallwerte etc.). Vor allem die Krankenkassen mussten bzw. müssen diese Zeche bezahlen. Auch das Projekt eines „differenzierten Systems erlösunabhängiger Vorhaltepauschalen“ ist auf der Strecke geblieben, die Quadratur des Kreises ist mal wieder nicht gelungen. Herausgekommen ist ein vermurkster Ansatz, der letztlich doch an den abgerechneten Fallzahlen kleben bleibt.

Am Schluss ist mit dem KHVVG eine Reform verabschiedet worden, die weitestgehend am Vorbild der NRW-Reform orientiert ist. Mit dem KHAG wird sich diese Annäherung wohl noch weiter verstärken (z.B. durch den Wegfall der gegenüber NRW zusätzlichen Leistungsgruppen). Die Vermutung liegt nahe, dass die anfänglich von Minister Lauterbach so sehr betonte Distanz zur NRW-Reform vor allem parteipolitische Gründe hatte: Die Ampel konnte einfach nicht zugestehen, dass in einem CDU-regierten Bundesland an einem probaten Vorbild für die Bundesreform gearbeitet wird, zumal 2021/22 auch noch nicht ganz klar war, ob das konsensorientierte Vorgehen von Landesminister Laumann tatsächlich zum Erfolg führt.[6]

Ziele der Reform und Klippen

Ist es nun so, dass Minister Lauterbach als Tiger gestartet und als Bettvorleger gelandet ist? Zur Beantwortung dieser Frage muss man noch einmal auf die ursprünglichen Ziele der Reform zurückkommen. Grundsätzliche Ursache ist die jahrzehntelange planerische Abstinenz der Länder und ihre Verweigerung einer angemessenen Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser, die (relativ geschmeidig) hätte zu einer besseren Struktur und Steuerung führen können. Beide Ursachen haben dazu geführt, dass – zu Recht – über die „kalte Strukturbereinigung der Krankenhauslandschaft“ geklagt wurde. Zu Recht deshalb, weil sich Klinik-Pleiten nicht am Versorgungsbedarf orientieren und Insolvenzen oder Zwangsfusionen nicht diejenigen Umstrukturierungen des Angebots zu Folge haben, die demographisch und qualitativ eigentlich erforderlich wären.

Die Krankenkassen haben (und zum Teil auch die Bundesregierung, jedoch zaghaft) die Strategie verfolgt, durch Mindestmengen und Qualitätsrichtlinien die Krankenhäuser zur Konzentration und Spezialisierung zu zwingen. Ein sehr zähflüssiges Verfahren, aber immerhin. Das war Aufgabe des G-BA, bei der er nur sehr schwergängig vorankam, u.a. weil die DKG selbst darin vertreten ist (und die Länder auch ein Mitwirkungsrecht haben).

Bei dieser Ausgangslage ist eigentlich klar, dass im Dissens mit den Ländern eine Krankenhausstrukturreform kaum gelingen kann. Dabei ist ebenfalls klar: Die Reform zielte genau auf die Krankenhausplanung. Die Länder sollten gezwungen werden, endlich ihren Pflichten nachzukommen. Das konnte jedoch nicht offen ausgesprochen werden, weil die Gesetzgebungskompetenz des Bundes nur über den Hebel der Qualitätssicherung für die Leistungen der GKV funktioniert. Das hat von der Bundesseite aus zu einer entsprechenden Sprachregelung gezwungen, die von den Ländern (und Vertretern der Öffentlichkeit, soweit sie die verfassungsrechtlichen Zusammenhänge durchschauen) als offensichtliche Heuchelei wahrgenommen wurde. Auch dieser sprachliche Eiertanz hat dem Reformprojekt nicht genutzt.

Das gilt auch (insgesamt) für die Arbeit der Regierungskommission.[7] Sie war für den Reformprozess nicht unbedingt hilfreich. Wahrscheinlich war sie zu weit gespannt, weil die versammelten Fachleute ihre Kompetenz an den Minister bringen wollten. Jedenfalls war sie teilweise für die Krankenhaus-Szene und die Länder verstörend, mit radikalen Forderungen und politisch unsensiblen Provokationen. Eine solche Reform zu entwickeln mit zwei parallel tagenden Gremien, einmal mit einer Sachverständigenkommission und der politischen Bund-Länder-Arbeitsgruppe (zumal auf Minister-Ebene), konnte nicht gut gelingen. So kam jedenfalls der im Koalitionsvertrag beschworene „Bund-Länder-Pakt“ nicht zustande.

Schließlich hatte Lauterbach auch keine ausreichend starken Verbündeten. Nur die Universitätsklinken (und Maximalversorger) waren auf seiner Seite. Die Krankenkassen als potentielle Alliierte hat Lauterbach vor allem mit der hälftigen Finanzierungsverpflichtung für den Transformationsfonds verprellt; sie sollten auch in andere Entscheidungen bei der Umsetzung der Reform nicht eingebunden werden. Eine Reform gegen die Kommunen, die Länder, die niedergelassenen Ärzte und die Mehrheit der Krankenhäuser voranzutreiben, diente der Heldenlegende, aber nicht dem Erfolg des Projekts.

In diesem Zusammenhang erinnert man sich auch der in politischen Sonntagsreden gerne vorgetragenen Weisheit, in der Demokratie (erst recht mit dem Zwang zu immer komplexeren Koalitionen) sei die Findung von fairen Kompromissen die erste Tugend und das Ziel der Politik. Große Reformen können daher eigentlich nur mit graduellen Systemveränderungen funktionieren. Dafür war Karl Lauterbach aber nie der richtige Mann.

Bleibt als letzte Frage: Könnte es in der Krankenhausreform „Reformviren“ (Hartmut Reiners) geben, die eine eigene Dynamik zur Veränderung entfachen? Das könnten z.B. die gemeinsame Begrifflichkeit und Methodik sein, in der die Länder (trotz aller Sonderlocken) künftig Krankenhausplanung betreiben müssen. Dabei sind bundeseinheitliche Leistungsgruppen mit (wenigstens relativ) einheitlichen Qualitätskriterien und Fallzuordnungen Voraussetzung einer bundeseinheitlichen Planungssprache. Das wird künftig in einer bisher nicht möglichen Weise zu Vergleichen herausfordern: Welches Land macht was mit welchem Ergebnis? Wer nimmt welche mehr oder weniger großen Abweichungen zum Bundesstandard in Anspruch und mit welchen „Erfolgen“?

Eine kritische Öffentlichkeit wird (hoffentlich) diesen Prozess verfolgen und zu bewerten wissen. Gerade auf die Bundeseinheitlichkeit kommt es an. Denn die Länder kämpfen zur Zeit beim KHAG für 16 unterschiedliche Umsetzungen des KHVVG-Konzepts und gegen das Mindestmaß der Einheitlichkeit der Lebensbedingungen im Bundesgebiet.

Fehler in der Strategie

Denkbar sind zwei Varianten. Die erste Variante ist: Lauterbach hatte die Vorstellung, von seiner Regierungskommission ein entschiedenes, radikales und kohärentes Konzept entwickeln zu lassen. So vorzugehen, war an sich nicht schlecht, wenngleich er damit relativ spät gestartet ist (nach Machiavelli müssen bekanntlich die Grausamkeiten schnell und möglichst früh in einer Wahlperiode umgesetzt werden). Trotz der bewussten Provokation der Länder wurde viel Zeit damit vertan, sie durch allerlei Winkelzüge und Zugeständnisse im Laufe der Wahlperiode dann doch noch zu gewinnen. Das hat nicht funktioniert; ein zustimmungsfreies KHVVG war jedoch von Anfang an verletzlich. Die abschließende Bundesrats-Sitzung im November 2024 brachte nur den schmerzhaften Verzicht auf die Anrufung des Vermittlungsausschusses, keine Zustimmung der Länder. Dabei war deren Ziel vor allem, die erwähnten finanziellen Zugeständnisse an die Krankenhäuser in die Länder-Scheune einzufahren und zu sichern. Angesicht der zerbrochenen Ampel-Koalition wäre umgekehrt das Vermittlungsverfahren unberechenbar gewesen und wahrscheinlich gar nicht zum Abschluss gekommen.

Aber auch ohne den Bruch der Ampel und die vorgezogene Bundestagswahl wäre es wahrscheinlich bis zum Ende der Wahlperiode nicht gelungen, vollendete Tatsachen zu schaffen, also (z.B. mit Hilfe der Verordnungen) nicht-revidierbare Regelungen zu den Leistungsgruppen etc. zu sichern. So ist es jedoch nicht gekommen. Die Inhalte des im November vermiedenen Vermittlungsverfahrens stehen daher jetzt im Rahmen des KHAG zur Debatte. Je nach Sichtweise steht man dann am Punkt der NRW-Reform.

Zur ersten Variante könnte man somit zusammenfassend sagen: Der strategische Ansatz der Konfrontation war richtig. Die Provokation der Länder hat überhaupt erst etwas in Bewegung gebracht. Es hätte klappen können, wenn man das konfrontative Verfahren hart genug durchgezogen hätte. Aber der Prozess wurde dann nicht durchgehalten und taktisch sowie zeitlich ruiniert und stark abgeschwächt. Das Ampel-Aus war dann einfach nur noch Pech.

Nach der zweiten Variante war der konfrontative Ansatz von Anfang an aussichtslos und daher zum Scheitern verurteilt. Nicht nur, weil er die Gefahr des Länder-„Einspruchs“ nach Art. 77 GG bis zur faktischen Rückabwicklung in sich barg, sondern auch, weil man die eigene Kraft überschätzte. Die Ampel wähnte sich so stark; manche glaubten an ein neues „sozialdemokratisches Zeitalter“ (mit grün-liberalen Einsprengseln). Und man hätte mehrere Wahlperioden Zeit. Dabei hatte eine radikale Krankenhausreform nie die Zustimmung der Bevölkerung, was auch die Bundestagsabgeordneten der Ampel wussten.[8] (Ein Teil der Abschwächungen im KHVVG diente auch dazu, dass die Abgeordneten im Wahlkreis sagen konnten: „Es kommt (mindestens bei uns) schon nicht so schlimm!“). Auch der Popularisierungsversuch durch das Krankenhaustransparenzgesetz ist gründlich in die Hose gegangen.

Man hätte also von Anfang an auf eine ernsthafte und faire Zusammenarbeit mit den Ländern setzen müssen. Die arbeiteten zum großen Teil nämlich schon an Krankenhausreformen, die sich überwiegend am Vorbild NRW orientierten. Zusammenfassend also zur zweiten Variante: Wenn die Ampel die Krankenhausreform von Anfang an gemeinsam mit den Ländern entwickelt hätte, wäre wahrscheinlich etwas Besseres herausgekommen als das Gebilde, das nach Abschluss des KHAG zu erwarten ist. Mit viel geringerem Aufwand und ohne den Vertrauensverlust auf beiden Seiten. Und weitgehend harmonisiert mit der NRW-Reform.

Im Ergebnis bleibt es jedem überlassen, welche Variante er bevorzugt. Welche „richtig“ ist, wird sich auch im weiteren Verlaufe kaum klären. Sicher ist nur: Die Krankenhausreform bleibt eine Dauerbaustelle.

[1] vdek-PM vom 21.08.2015

[2] AOK Bundesverband, Pressestatement von Carola Reimann, vom 20.08.2025

[3] https://www.aerzteblatt.de/news/krankenhausreform-weitere-kritik-an-geplanten-anderungen-961602c7-5218-4507-95d2-f9d1ba618731

[4] https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/krankenhaus/regierungskommission-krankenhausversorgung.html

[5] https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/krankenhaus/krankenhausreform.html

[6] Der bisher erfolgreiche Verlauf der NRW-Reform dürfte allerdings auch durch die „bedrohliche“ Reformdiskussion auf Bundesebene befördert worden sein.

[7] Siehe auch: Robert Paquet „Was ist eigentlich eine Regierungskommission?“ im Observer Gesundheit, 15. Juni 2023. https://observer-gesundheit.de/was-ist-eigentlich-eine-regierungskommission/

[8] „Die große Mehrheit der Bevölkerung hält grundlegende Reformen in Deutschland für dringend notwendig.“ Das ist die Botschaft von n-tv am 28.08.2025 aus einer aktuellen Forsa-Umfrage. Es gibt große Erwartungen an den Staat, die Mehrheit zweifelt jedoch an der Reformbereitschaft der Regierung. In der Umfrage zeigt sich aber wieder einmal, dass alle Maßnahmen, die einer Mehrheit der Bevölkerung etwas zumuten würden – und nur die hätten auch einen nennenswerten Effekt – ebenso mehrheitlich abgelehnt werden. https://www.n-tv.de/politik/Deutsche-fordern-Kurswechsel-bei-Rente-Sozialstaat-und-Steuern-glauben-aber-nicht-daran-article25992251.html. Im Kern das gleiche eigentümlich-widersprüchliche Bild zeigt auch der Bericht von Thomas Petersen vom Institut für Demoskopie Allensbach über eine aktuelle Umfrage in der FAZ zu Reformen im Sozialbereich vom 21. August 2025, Seite 8: „Bereit für einen Ruck?“.