Dr. Matthias Gruhl, Arzt für öffentliches Gesundheitswesen, Staatsrat a.D.

Die aktuelle Debatte über die Entwicklung der Pflegepersonalkosten im Krankenhaus im Kontext des Pflegebudgets sowie der Integration von Pflegepersonaluntergrenzen in die Leistungsgruppen machen es sinnvoll, die Gründe für die seinerzeitige Einführung in Erinnerung zu rufen und die daraus entstandenen Entwicklungen zu bewerten.

2017: Pflegenotstand in aller Munde

Ende 2017 – die Koalitionsverhandlungen zwischen CDU, FDP und Grünen waren gescheitert. Der Bundespräsident war dem Ansinnen, Neuwahlen auszurufen, nicht gefolgt, sondern hatte CDU, CSU und SPD in die Pflicht genommen, eine gemeinsame Perspektive für das Land zu entwickeln. Am 17. Januar 2018 schlossen die beiden Fraktionen Sondierungsgespräche erfolgreich ab und veröffentlichten die Ergebnisse, teilweise bereits mit klaren politischen Positionen. Kurz danach wurden unter hohem zeitlichen Erwartungsdruck die Koalitionsverhandlungen aufgenommen. Der Koalitionsvertrag wurde am 7. Februar2018 vereinbart.

Gesundheitspolitisch bedeuteten insbesondere für die SPD die Verhandlungen einen Kaltstart, da man es sich gerade in der Opposition eingerichtet hatte. Deshalb lagen nur wenige neue Konzepte auf dem Tisch. Dabei waren gerade im Gesundheits- und Pflegewesen die Herausforderungen groß. Spätestens mit dem von ver.di getragenen Streik des Pflegepersonals in der Charité im Jahr 2015, der ein breites mediales Echo auslöste, wurde der „Pflegenotstand“ zum dominierenden Begriff der gesundheitspolitischen Debatte.
Öffentlichkeitswirksame Publikationen gingen von einem zusätzlichen Bedarf von bis zu 500.000 Pflegefachkräften infolge der demografischen Entwicklung aus.

Objektive Belege für diese Diskussion lieferten neben der demographischen Entwicklung und ihrer zu erwartenden Auswirkungen auf das Gesundheits- und Pflegewesen auch die tatsächlichen Beschäftigtenzahlen: Die Zahl der Vollzeitkräfte in der Krankenhauspflege war von rund 350.000 (1995) auf etwa 300.000 (2009) gesunken und verharrte in den Folgejahren weitgehend auf diesem Niveau bzw. stieg nur moderat an. Demgegenüber wuchs die Zahl der Ärztinnen und Ärzte kontinuierlich.

Ein wesentlicher Grund für den Abbau von Pflegestellen lag in der Systematik der DRGs: Die Vergütung orientiert sich am medizinischen Schweregrad, nicht jedoch am Pflegebedarf oder -aufwand. Mehr ärztliches Personal bedeutete höhere Erlöse – weniger Pflegepersonal ebenso.

Die Politik hatte vor 2015 verschiedene Gegenmaßnahmen ergriffen. Pflegegipfel und Kommissionen entwickelten Instrumente wie den Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS), Zusatzentgelte für Patienten mit Pflegegrad im DRG-System sowie zeitlich befristete Förderprogramme für Pflegestellen. Diese Ansätze für eine bessere oder aufwandsgerechte Pflege scheiterten jedoch vielfach an ihrer Ausgestaltung, an bürokratischen Hürden oder daran, dass sie vom System ohne nachhaltige Wirkung absorbiert wurden.

Einen neuen Ansatz verfolgte 2015 die Expertenkommission „Pflegepersonal im Krankenhaus“. Auf Grundlage internationaler Erkenntnisse wurde erstmals die Einführung von Personaluntergrenzen diskutiert, um „gefährdende Pflege“ infolge von Unterbesetzung zu verhindern. Dieser Ansatz blieb umstritten: Gewerkschaften plädierten stattdessen für bedarfsorientierte Personalvorgaben in Anlehnung an die frühere Pflegepersonalregelung (PPR), deren Wiederauflage jedoch umfangreiche Vorarbeiten erfordert hätte. Schließlich beauftragte das Bundesministerium für Gesundheit ein Gutachten zur Identifikation pflegesensibler Bereiche in Krankenhäusern. Das Gutachten von Prof. Jonas Schreyögg und Ricarda Millstein lag Ende 2016 vor. Im Juli 2017 folgte der gesetzliche Auftrag an die Selbstverwaltung, innerhalb eines Jahres entsprechende Bereiche festzulegen und Personaluntergrenzen zu vereinbaren.

Die Koalitionsverhandlungen 2018: Geburtsstunde des Pflegebudgets

Bis zu den Koalitionsverhandlungen 2018 lagen somit trotz zahlreicher Bemühungen keine wirksamen Instrumente zur nachhaltigen Verbesserung der Pflegesituation vor. Das veranlasste die künftigen Koalitionäre zu einer außergewöhnlichen Maßnahme: Bereits mit dem Abschluss der Sondierungsgespräche, also vor Eintritt in die Koalitionsverhandlungen, wurde als besonderes politisches Signal ein Pflegesofortprogramm verabredet, das 8.000 neue und zusätzliche Fachkräftestellen vorsah. Gleichzeitig erging der Auftrag an die Koalitionsarbeitsgruppe Gesundheit, die Pflegepersonaluntergrenzen auszuweiten.

Kleines Bonmot am Rande: Die Formulierung im Koalitionsvertrag benutzte nicht den Begriff der „pflegesensiblen“ Bereiche, sondern sprach von „pflegeintensiven“ Bereichen. Bereits kurz nach Veröffentlichung interpretierten Experten die vermuteten Unterschiede, um den Willen der Koalitionäre zu ergründen und diesen Wortwechsel zu erklären. Erst der Hinweis, dass es sich schlichtweg um einen Schreibfehler handelte, beendete diese hoch spannende Debatte. Die Einführung eines Pflegebudgets war ursprünglich nicht vorgesehen, sondern entstand im Verlauf der Verhandlungen. Die Grundidee war, durch ein selbstkostendeckendes Budget und die Herauslösung der Pflegekosten aus dem DRG-System den ökonomischen Anreiz zur Reduktion von Pflegepersonal zu beseitigen.

Ziel erreicht?

Dieses Ziel wurde erreicht: Ab 2019 wurde ein spürbarer und relevanter Personalaufbau registriert.

Auch wenn die Interessensvertretungen der Pflege weiter auf eine bedarfsorientierte Pflegepersonalregelung drängten und später mit der Pflegepersonalregelung 2.0 (PPR 2.0) eine solche erarbeiteten, gilt das Pflegebudget heute als wesentliche Stütze der Pflege im Krankenhaus. Und die Krankenhäuser? Sie passten sich rasch an die veränderten Anreizstrukturen an – trotz eingeschränkter finanzieller Spielräume und gestiegener Transparenzanforderungen.

Gleichwohl zeigt sich heute, dass einige Entwicklungen nicht vorhersehbar waren. Entgegen den Erwartungen ist die Zahl der Krankenhausfälle – insbesondere infolge der Corona-Pandemie – deutlich gesunken und verharrt seitdem auf einem niedrigeren Niveau. Gleichzeitig sind die personellen Ressourcen in der Pflege gestiegen, so dass sich rechnerisch das Verhältnis von Pflegekräften zu Behandlungsfällen verbessert hat. Daraus ließe sich eine Entlastung der Pflege und eine Sättigung des Personalbedarfs ableiten, zumal die Zahl der pflegerischen Vollzeitstellen inzwischen auf ein nie erreichtes Niveau gestiegen ist.

Dazu im Widerspruch steht aber ein konstanter Prozentsatz von Unterschreitungen der Pflegepersonaluntergrenzen, der von den Häusern angezeigt wird. Dies führt immer wieder zu Einschränkungen der Versorgung. Es entsteht ein paradoxes Bild: Weniger Patienten werden von deutlich mehr Pflegekräften gepflegt, und die Minimalbesetzungen können weiterhin nicht erfüllt werden: Wie ist dies zu erklären?

Der Vorwurf steht im Raum, dass die Krankenhäuser bemüht sind, möglichst viele Personalkosten in das Pflegebudget im Rahmen der Selbstkostendeckung zu verlagern und dabei auch pflegefremde Tätigkeiten den Pflegefachkräften zu überantworten.

Hinzu kommt, dass Pflegepersonal nur in begrenztem Maße auf dem Arbeitsmarkt zur Verfügung steht. Dies führt dazu, dass die bessere Vergütung der Pflege in den Krankenhäusern zu einer Abwerbung von Pflegekräften aus der Langzeitpflege in die Krankenhäuser geführt hat, die nun ihrerseits zunehmend unter Personaldruck stehen.

Das Pflegebudget ist in die Jahre gekommen

Im Ergebnis lässt sich festhalten, dass das 2018 eingeführte Pflegebudget die beabsichtigte Wirkung erzielt hat. Die damals für viele überraschende Maßnahme aus den Koalitionsverhandlungen hat die Pflege gestärkt. Dass nach acht Jahren Irrwege und Skurrilitäten entstehen, die eine Korrektur erforderlich machen, ist im deutschen Gesundheitswesen nicht unüblich. Das neue Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG) versucht gegenzusteuern: „Hauswirtschaftliche, logistische, administrative oder technische“ Tätigkeiten, sollen nicht mehr über das Pflegebudget vergütet werden. Ob diese rein definitorische Einengung auf die Kernkompetenzen der Pflege die Lösung ist, ist eher zu bezweifeln.  Es ist zu befürchten, dass die Krankenhäuser wieder Mittel und Wege finden, die Beschränkungen zu umgehen.

Zudem eröffnet die Digitalisierung gerade für die Dokumentation sowie für planerische oder repetitive Tätigkeiten neue Möglichkeiten. Dies betrifft auch viele der Pflege zugeordnete Aufgaben außerhalb der unmittelbaren Versorgung am Patienten. Um solche personalrelevanten Innovationen umzusetzen, bedarf es anderer Anreizstrukturen als die des Pflegebudgets oder die bisherige Finanzierung pflegeentlastender Maßnahmen zulasten der Krankenkassen.

Ein Pflegebudget in der heutigen Form sollte also nicht mehr sakrosankt sein.

Ist es nicht zum Beispiel denkbar, neben verbindlichen Pflegepersonaluntergrenzen bereichsbezogene Pflegepersonalobergrenzen für gute Pflege festzulegen, für deren Definition neben der Berücksichtigung von wissenschaftlichen und empirischen Erkenntnissen auch die mögliche Anwendung neuer digitaler Tools berücksichtigt werden könnte? Innerhalb dieses Korridors würden die Pflegepersonalkosten refinanziert werden, wären also nicht mehr nach oben offen und an technische Entwicklungen anpassungsfähig.