Empfehlungen zur GKV ebenso vernünftig wie aussichtslos?

Dr. Robert Paquet

Die Bundesvereinigung der Deutschen Arbeitgeberverbände (BDA) hat am 13. August die Ergebnisse ihrer Kommission „Zukunft der Sozialversicherungen: Beitragsbelastung dauerhaft begrenzen“ vorgestellt[1]. Ereignis und Botschaft fielen weitgehend dem Sommerloch zum Opfer. Den Rest haben die dominierenden Nachrichten zur Corona-Pandemie überdeckt. Was noch „rüberkam“, war die (wenig überraschende) zentrale Forderung, das Renteneintrittsalter mit der steigenden Lebenserwartung weiter zu erhöhen (was sich auch auf Kranken- und Pflegeversicherung positiv auswirken würde). Aber auch für die anderen Sozialversicherungszweige gab es bemerkenswerte Vorschläge. Der folgende Beitrag konzentriert sich auf die Kranken- und Pflegeversicherung.

Wahltarife in der GKV und einkommensunabhängige Zusatzbeiträge hat schon lange niemand mehr – begründet – in die Diskussion gebracht. Das gilt auch für die Empfehlung in der Pflegeversicherung, mehr Gestaltungsmöglichkeiten und Qualitätswettbewerb bei den Leistungserbringern zuzulassen. Von einer „Effizienzstrategie“ für die Organisation der Sozialversicherungen ganz zu schweigen. Bei wem aber kommen die Inhalte des BDA-Papiers politisch an?

Die Kommission und ihr Auftrag

Die Kommission der BDA hat ihren 114-seitigen Bericht von Februar 2019 bis Juli 2020 erarbeitet. Der zentrale Auftrag war, Wege aufzuzeigen, wie sich angesichts der demographischen Verschiebungen die „Beitragssätze der gesetzlichen Sozialversicherungen auf Dauer unter 40 Prozent halten lassen“[2]. Nach den Rentenreformen der Jahre 1999 bis 2007 sei die Politik den Herausforderungen durch den demographischen Wandel „weitgehend ausgewichen“ (VIII). Ohne gravierenden Schaden für die Wirtschaftsentwicklung komme man um eine „konsequente Verlängerung der aktiven Lebensphase der Versicherten“ aber nicht herum. Da die Kommission optimistisch damit rechnet, dass es sich „bei der Covid-19-Pandemie um ein vorübergehendes Ereignis handelt, das in wenigen Jahren überwunden sein wird“, sah sie im Sommer keinen „substantiellen“ Änderungsbedarf an ihren bisherigen Feststellungen und Handlungsvorschlägen. Allerdings schmelzen durch die Maßnahmen zur Bewältigung der Pandemie die vorhandenen Rücklagen in allen Zweigen der Sozialversicherung „deutlich schneller ab als erwartet“ (VI). Umso wichtiger sei es daher, „das Sozialversicherungssystem so stabil aufzustellen, dass es in der Lage ist, solche exogenen Schocks möglichst gut aufzufangen“. Die langfristigen Herausforderungen „beginnen bereits in den nächsten fünf bis zehn Jahren“ (VII). Die „demographische Atempause“ ist vorbei (19). Durch die Pandemie rückt der Handlungsdruck noch schneller heran.

Die Kommission hatte neun Mitglieder. Davon waren fünf Vertreter der Arbeitgeberverbände (u.a. Steffen Kampeter, Hauptgeschäftsführer der BDA) und vier Professoren der Wirtschaftswissenschaften, u.a. Prof. Dr. Wolfram F. Richter (Dortmund), der die Konzeption des Gesundheitsfonds entwickelt hat. Den Vorsitz führte Prof. Dr. Martin Werding (Bochum), der u.a. auch Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats für Familienfragen des BMFSFJ ist[3].

Ausgangspunkt des Berichts

Ausgangspunkt sind die in der Literatur vorliegenden Simulationsberechnungen zur weiteren Beitragssatzentwicklung in den einzelnen Zweigen der Sozialversicherung („Gesamtsozialversicherungsbeitrag“ plus Beiträge zur Arbeitslosenversicherung). Danach ist für Deutschland unter dem derzeit geltenden Recht „in Zukunft mit einem weiteren, deutlichen Anstieg der Beitragssätze der gesetzlichen Sozialversicherungen zu rechnen“ (21). Die Mehrzahl der herangezogenen „Studien schätzt, dass sie 2030 zwischen knapp 43 Prozent und 45 Prozent liegen und bis 2040 weiter auf 45 Prozent bis 50 Prozent steigen. Noch deutlich höhere Werte für die Beitragssätze ergeben sich in denjenigen Szenarien, die besondere, jedoch schwer quantifizierbare Kostenrisiken im Bereich der GKV berücksichtigen.“ (22f.) Jedoch erst die Umkehrung der Überlegung macht die Dramatik des Problems wirklich klar: „Wenn die Beitragssätze dauerhaft nicht über 40 Prozent steigen sollen, muss die Sozialversicherung ihre Aufgaben mit einem Beitragsaufkommen erfüllen, das 2030 gut 10 Prozent und 2040 etwa 25 Prozent niedriger ausfällt als in den zuvor betrachteten Projektionen.“ (23).

Die Sozialpolitik der vergangenen beiden Wahlperioden hat das Problem nicht nur verdrängt, sondern – angesichts einer komfortablen Wirtschaftsentwicklung – in allen Sozialversicherungszweigen verschärft. Erinnert sei hier nur an die „Mütterrente“, die „Rente ab 63 für besonders langjährig Versicherte“ und div. „Haltelinien“. Auch in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gebe es einen „ungebremste(n) Anstieg der Ausgaben, der mit Effekten des medizintechnischen Fortschritts, aber auch mit Ineffizienzen des Systems in Verbindung gebracht wird und sich nur von der Leistungsseite her eindämmen lässt.“ (X) In der Pflegeversicherung habe es ebenfalls „deutliche Steigerungen von Ausgaben und Beitragssätzen“ gegeben (XI).

Krankenversicherung

Für die GKV empfiehlt die Kommission als zentralen Ausweg aus dem Dilemma nicht Leistungskürzungen, sondern einen neuen Anlauf zum Versorgungsmanagement. Man müsse an den „Ineffizienzen“ im gegenwärtigen System der Versorgung ansetzen. Es gebe zu viele Krankenhausbehandlungen und zu viele Arztkontakte, ohne eine Verbesserung der Gesundheit der Versicherten zu bewirken. Der Ansatz zur Kostendämpfung liege in „Selektivverträgen der Krankenkassen mit niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern“ (55). Die „Digitalisierung“ im Gesundheitswesen löse die Probleme jedoch nicht. „Solange im Gesundheitssystem keine wettbewerblichen Anreize herrschen, aufgrund derer Leistungserbringer niedrigere Produktionskosten an die Versicherungen und diese die Vorteile auch an die Beitragszahler weitergeben, lassen sich die Potenziale einer digitalisierten Gesundheitswirtschaft nicht … realisieren.“ (54f.)

Die Kommission stellt sich das so vor: Das komplette heutige Leistungsspektrum soll erhalten bleiben. Die Kassen sollen aber „Selektivverträge“ mit niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern abschließen und dadurch „Netzwerke mit Leistungserbringern aufbauen, die perspektivisch den Versicherten eine umfassende medizinische Versorgung mit allen Pflichtleistungen im Rahmen ihrer ‚Vollversicherung‘ in der GKV garantieren.“ Ziel sei die Bereitstellung einer „integrativen“ Versorgung und von „Programmen für bestimmte Patientengruppen, etwa chronisch Kranke, für deren Versorgung eine sektoren- und fachübergreifende Zusammenarbeit organisiert wird.“ Den bisherigen Selektivverträgen sei dies jedoch nur punktuell gelungen. Der entscheidende Hebel für eine Veränderung sei nämlich die Unterscheidung von Tarifen in der GKV. Wer sich für das „Netzwerk“ entscheide, zahle einen günstigeren Tarif als der Versicherte, der die Möglichkeit der freien Arzt- und Krankenhauswahl beibehält (56). Solche Managed-Care-Tarife enthielten ausreichende Einsparpotentiale, erhofft sich die Kommission. Der wissenschaftliche Beirat beim Bundesministerium der Finanzen gehe von bis zu 20 Prozent der Gesundheitsausgaben aus, “und zwar ohne Einbußen beim medizinischen Nutzen“ (57).

In diesem Zusammenhang schließt sich die Kommission der wissenschaftlichen Kritik an der Krankenhausstruktur in Deutschland an (Busse et al. 2016; Bertelsmann/IGES 2019) (58f.). „Ergebnis der geltenden Regelungen sind zu viele kleine, schlecht ausgestattete Krankenhäuser, die bei der Versorgung wirtschaftliche Überlegungen vor medizinische Notwendigkeiten stellen müssen.“ (X) Die Lösung dieses Problems sieht die Kommission in der „Rückkehr zu einer monistischen Krankenhausfinanzierung“. Bei ihr wäre „eine übergeordnete Bedarfsplanung weitgehend verzichtbar.“ Denn die Steuerung der Kapazitäten könnte den „Versorgungsnetzwerken überlassen werden“, bei denen die Krankenkassen von den Krankenhäusern nur die tatsächlich benötigten Kapazitäten einkaufen würden (58f.).

Am Ende dieses Abschnitts stellt sich die Kommission zu Recht die Frage, wie die Kassen zu diesem „Aufbruch“ in Richtung auf mehr Wettbewerb untereinander und zu einem „marktlichen Verhalten gegenüber den Leistungserbringern und anderen Vertragspartnern“ bewegt werden könnten (60).

Freiere Tarifgestaltung

Das soll durch die Einführung von „Wahltarifen mit bevorzugten Leistungserbringern“ gelingen, mit denen die Versicherten „einen Anreiz erhalten, aktiv eine qualitativ hochwertige, aber zugleich kostengünstige Versorgung zu wählen. Sie müssen die Kostenunterschiede zu Tarifen, die ihnen freiere Wahlmöglichkeiten bieten, sehen und gegebenenfalls auch spüren. Die von ihnen zu entrichtenden Beiträge müssen daher echte Preissignale enthalten.“ (60). „Die Lösung liegt darin, die paritätische, lohnbezogene Finanzierung der GKV jeweils auf den Beitrag für den günstigsten Tarif einer gesetzlichen Krankenkasse mit selektivvertraglichem Versorgungsmanagement zu beschränken. Für andere Tarife mit mehr Wahlfreiheit und auch für alle Tarife anderer Kassen werden von den Versicherten dagegen einkommensunabhängige Zusatzbeiträge erhoben.“ (60f.) Durch die Begrenzung des Arbeitgeberanteils der Beitragssätze würde die „gesamte Akteurskonstellation“ verändert und zielsicher verhindert, „dass steigende Beitragssätze auf die Lohnkosten durchschlagen“ (62).

Zur Förderung des Kostenbewusstseins dürfe man die Zusatzbeiträge weder paritätisch finanzieren, noch einen Finanzkraftausgleich einführen. Die entsprechenden Maßnahmen von Anfang 2019 hätten die Selektivverträge „wenig attraktiv“ gemacht (vgl. §§ 242 und 270a SGB V) (61). In einem Berechnungsbeispiel wird gezeigt, dass schon bei einer Begrenzung des paritätischen GKV-Beitrags auf 99 Prozent der Ausgaben relevante Anreize für die Entwicklung von effizienten Management-Tarifen gesetzt würden. Bei erfolgreicher Kostendämpfung wären (zugunsten der Versicherten) sogar „negative Zusatzbeiträge vorstellbar und auch erwünscht“ (64).

Entscheidend ist, dass die Kommission hier – de facto über ihre eigentliche Ausgangsfrage hinaus – herausarbeitet, dass Selektivverträge nur dann wirklich wirksam werden können, wenn sie für Leistungserbringer und Versicherte verbindlich wirken. Und Verbindlichkeit wird in unserem marktwirtschaftlichen System zuverlässig nur hergestellt, wenn sie sich in spürbaren Preisunterschieden bemerkbar macht.

Pflegeversicherung

Auch bei der Sozialen Pflegeversicherung (SPV) beklagt die Kommission, dass schon aktuell nicht diskutiert wird, wie sich die Leistungsverbesserungen „längerfristig finanzieren lassen“. Vor diesem Hintergrund wird gewarnt, dass der „in jüngerer Zeit in wachsender Dichte geforderte“ Übergang zu einer gesetzlichen „Vollversicherung“ „mittel- und langfristig nicht finanzierbar“ sei (69/71). Gefordert wird daher eine „systematische, regelgebundene Anpassung der Pflegeleistungen“ (71), allerdings gebunden an die Einführung eines Nachhaltigkeitsfaktors, der als „Selbststabilisierungsmechanismus“ analog zur Rentenversicherung wirken würde. „Ein solcher Mechanismus würde die Anpassungen der Pflegeleistungen dämpfen, wenn die Anzahl der Pflegebedürftigen stärker steigt als die der Beitragszahler, und damit das Leistungsniveau, aber nicht die Leistungen der SPV senken. Konkret schlägt die Kommission dabei eine 50:50-Aufteilung der vor allem aus demografischen Gründen steigenden Lasten auf Beitragszahler und Pflegebedürftige vor.“ (73). Außerdem sollte das Angebot ergänzender kapitalgedeckter Zusatzversicherungen ausgeweitet und gefördert werden (74).

Allerdings konstatiert die Kommission auch, dass die Abrechnungsmodalitäten bewirken, „dass Innovationen im Bereich der Organisation und der Erbringung von Pflegeleistungen eher unterbleiben“ (69). Hier will die Kommission etwas bewegen. Sie stellt zwar fest, dass im Bereich der Pflege ein „Versorgungsmanagement mit intensiverem Kassenwettbewerb“ nur schwierig umzusetzen wäre (73). Trotzdem sollten die „Spielräume für Produktivitätssteigerungen und technischen Fortschritt“ vergrößert werden. Hemmend wirkten sich vor allem die starren Vorschriften für die Abrechnung erstattungsfähiger Aufwendungen aus. Effektiv herrsche „im gesamten Sektor kaum Wettbewerb, trotz einer gemischten Struktur von Leistungserbringern mit stark gestiegenem Anteil privater Anbieter. … Hilfreich wäre es dazu, die geltenden landesspezifischen Regulierungen für Pflegeeinrichtungen und Pflegedienste stärker zu vereinheitlichen und vor allem bestehende Überregulierungen abzubauen“. (74).

Organisation der Sozialversicherungen

Bemerkenswert ist schließlich, dass sich die Kommission auch mit der Organisation der Sozialversicherungen beschäftigt. Ansatzpunkt sind dabei die steigenden Verwaltungsausgaben. Es wird zwar keine „vollständige Zentralisierung angestrebt“ (78), aber hinterfragt, ob die aktuellen Trägerstrukturen in den einzelnen Zweigen nicht noch weiter bereinigt werden könnten. „Darüber hinaus sind bei vielen weiteren Aspekten – etwa der Rechtsaufsicht, der Kommunikation zwischen verschiedenen Trägern oder der Wahrnehmung von Querschnittsaufgaben – Vereinfachungen denkbar, die die Verwaltung der Sozialversicherungen verbessern und die dafür anfallenden Ausgaben perspektivisch senken könnten.“ (80).

Gut nachvollziehbar ist die Kritik am Wirrwarr der Aufsichten, auch wenn den hiesigen GKV-Akteuren die positive Bewertung der kürzlich in Österreich eingeführten „einheitlichen, trägerübergreifenden Aufsichtsbehörde“ nicht gefallen dürfte. Ebenfalls plausibel ist der Hinweis auf die „fehlende Strategie bei der Einführung von IT-Systemen“, die „die derzeitigen fragmentierten Strukturen in der Sozialversicherung“ verfestigt und die Kooperation und Kommunikation zwischen den Trägern behindert. Nachdenklich macht auch der Vorschlag, „Querschnittsaufgaben“ zu vereinheitlichen, „wo immer dies möglich ist. Ein Beispiel könnten die verschiedenen medizinischen Dienste der Sozialversicherung sein“. (83).

Einen Seitenhieb auf die Selbstverwaltung konnte sich die Kommission offenbar nicht verkneifen: „Die Mitarbeit in der Selbstverwaltung ist aktuell an keinerlei vertiefte sachliche Kenntnisse geknüpft, auch die Weiterbildung ist fakultativ.“ Dessen ungeachtet will die Kommission „Selbstverwaltung und Geschäftsführungen der Sozialversicherungsträger auf eine gemeinsame Effizienzstrategie … verpflichten“ (84). So vernünftig das klingt, so rührend ist ihr Vorschlag zur Umsetzung: Es wird empfohlen, für diese Aufgabe „ein „Steuerungsboard“ einzurichten, das sich aus den Geschäftsführern der Spitzenorganisationen der einzelnen Sozialversicherungszweige, Vertretern der Sozialpartner sowie des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales (BMAS) und des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) zusammensetzt“. – Da kann man auch die berühmten Frösche fragen, wenn man ihren Teich trockenlegen will.

Fazit

Wann hätte man zuletzt von „Eigenverantwortung“, „Zielgenauigkeit der Leistungen entsprechend den tatsächlichen Bedarfen“ oder „Subsidiarität“ etwas gehört (IX/15). Oder von „verstärkter Eigenbeteiligung und ergänzender Absicherung durch private Versicherungen“, „Effizienzsteigerung“ und „Strukturreformen in der Organisation“ der Sozialversicherung? Selbst in Sachen Kostendämpfung rühmt sich Gesundheitsminister Spahn, mit ihm habe es noch kein einziges „Spargesetz“ gegeben.

Angesichts des ununterbrochenen Ausbaus der Sozialleistungen – ohne Rücksicht auf ihre Finanzierung in der Zukunft – vermisst man jedoch gerade die Diskussion um diese Themen. Hier liefert die Kommission zumindest Stichworte und präsentiert einige diskussionswürde Ansätze. Dabei ist bemerkenswert, wie unaufgeregt der Bericht daherkommt – und im Tonfall alles andere als alarmistisch. Damit nicht genug; ein echter Höhepunkt ist: Nach eigenem Bekunden stellen die Empfehlungen der Kommission „nicht den einzigen in Betracht kommenden Reformansatz dar“ (IX). Eine wirklich souveräne Haltung!

Bei der Pressekonferenz zur Präsentation des Kommissionberichts hat Alexander Gunkel, Mitglieder der BDA-Hauptgeschäftsführung, allerdings auch darauf hingewiesen, die Kommission sollte auch klären, warum die Einhaltung der 40-Prozent-Marke so wichtig sei und warum es der BDA so schwerfalle, Politik und Öffentlichkeit klarzumachen, dass der weitere Anstieg der Beiträge gefährlich sei. Zu dieser Frage liefert der Bericht jedoch leider keine Antwort. Sie ist aber ein eminentes Problem der politischen Psychologie.

Denn wer greift diese Überlegungen politisch auf? Die FDP ist konzeptionell sprachlos und gesundheitspolitisch ohne relevante Bedeutung. Die CDU-Gesundheitspolitiker sind (mit Jens Spahn an der Spitze) vor allem damit beschäftigt, sich auf eine Koalition mit den GRÜNEN vorzubereiten. Da möchte man doch nichts aussprechen, was Wählerpotentiale im Gesundheitswesen verprellen oder den schwarz-grünen Schmusekurs stören könnte. Die Parteien links von der Mitte wenden ohnehin alle Kraft dafür auf, das hier diskutierte Problem auszublenden. – Insoweit entspricht der Kommissionbericht nicht dem aktuellen Zeitgeist!

Spätestens die Covid-19-Pandemie hat jedoch gezeigt, dass wir nicht weiter aus dem Vollen schöpfen können. Der Puffer zu den demographischen Problemen ist dadurch weiter (und drastisch) geschmolzen. Auch vor der Scheinalternative (von der politischen Linken und der GKV-Selbstverwaltung bevorzugt!) warnt die Kommission zu Recht: „Ausschließlich auf eine Umfinanzierung weitgehend unveränderter Ausgaben durch Steuern zu setzen, stellt keinen Ausweg dar.“ (XIII). Die „Sozialgarantie“ weit über 2021 hinaus fortzusetzen, würde den Bundeshaushalt massiv überfordern. Von der „Schuldenbremse“ ganz zu schweigen.

Was heißt das nun: Wiedervorlage des Berichts schon zu den Koalitionsverhandlungen im Herbst 2021 oder doch erst, wenn wir wirklich mitten in der Wirtschaftskrise aufwachen? – Da war doch noch ein CDU-Parteitag vorher (und einer von der CSU): Würde z.B. Friedrich Merz (oder Markus Söder) sich dieses sozialpolitische Reformprogramm zu eigen machen? Oder gibt es bei den GRÜNEN wenigstens ein paar kluge Köpfe, die sich (vielleicht heimlich?) mit dem BDA-Papier auseinandersetzen?

[1] https://www.arbeitgeber.de/www/arbeitgeber.nsf/id/F9236F7C1BB83C18C12585C30028E88F?open&ccm=200018

[2] Dieses Ziel und erst recht die konkrete Zahl wären einer eigenständigen Diskussion wert, die hier jedoch nicht geführt werden kann. Es trifft aber sicher zu, dass die Abgabenlast aus Steuern und Sozialbeiträgen nicht immer weiter steigen kann, ohne der Wirtschaft zu schaden. Hier soll die 40-Prozentgrenze daher pragmatisch akzeptiert werden, zumal sie auch die Bundesregierung in ihrer „Sozialgarantie“ als Richtwert bestimmt hat.

[3] Prof. Werding ist beileibe kein neoliberaler Kritiker von Umverteilung – vgl. z.B. jüngst (zusammen mit Miriam Beblo und Margarete Schuler-Harms): „Familiengerechtigkeit in der Pflegeversicherung“, in Sozialer Fortschritt 8-9/2020, Seite 727 ff.