Eine ökonomische Replik auf die politische Analyse von Dr. Robert Paquet vom 18.4.2018

Dr. Frank Diener

Warum diese Replik?

Dr. Robert Paquet hat am 18. April 2018 an dieser Stelle im OBSERVER GESUNDHEIT das Gutachten von „2HM & Associates“ zur Arzneimittelpreisverordnung analysiert. Er geht dabei insgesamt ausgesprochen liebevoll mit dem Gutachten um und offenbart an so mancher Stelle offene Sympathie für die Methodik, Denke und Ergebnisse der Mainzer Gutachter. Seine diversen ergänzenden Hinweise zu dem Gutachten zeigen, dass er seine Analyse nicht ökonomisch, sondern politisch anlegt: Er betont, dass die Regelungen im Gesundheitswesen von der Daseinsfürsorge geprägt seien, sie sich am Selbstkostendeckungsprinzip orientierten und ohnehin eine ganz entschiedene Abkehr von „verbliebenen Marktelementen“ eingeleitet worden sei. Auch seine Wertung, dass die Apotheker und ihre Mitarbeiter im Allgemeinen nicht als Berufsgruppe bekannt seien, die sich im Interesse der gesundheitlichen Versorgung der Bevölkerung in Selbstausbeutung und größter Bescheidenheit übten, drängt die Frage auf, ob seine politische Analyse nicht doch deutlich mehr als nur ein ganz klein wenig voreingenommen ist. Und: Sie provoziert eine ökonomische Replik.

Hauptkritikpunkte am 2hm-Gutachten

Meine Kritik am 2hm-Gutachten fokussiert sich auf 3 Themenfelder:

• nachträgliche Erweiterung des Gutachtenauftrages
• gravierende Mängel der Datenbasis
• methodisch-konzeptionelle Mängel.

Nachträgliche Erweiterung des 2hm-Gutachtenauftrages

Der Gutachtenauftrag wurde nachträglich um die Betrachtung der Bedeutung des Arzneimittelversandhandels erweitert. Wenn bei einem Gutachten, das im Wege einer öffentlichen Ausschreibung vergeben wurde, der Gutachtenauftrag nachträglich erweitert wird, so hat das schnell ein „Geschmäckle“. Und genau das ist hier der Fall.

Die zentrale Botschaft des 2hm-Gutachtens, dass die Apothekenvergütung um weit über eine Milliarde Euro im Jahr zu hoch sei und gleichzeitig ein Drittel der Apotheken existenziell gefährdet wäre, hätte sich nicht wirklich als in sich schlüssig „vermarkten“ lassen – solch ein widersprüchliches Ergebnis hätte die Medien und die Politik eher irritiert. Vieles deutet darauf hin, dass der Gutachtenauftrag zu einem Zeitpunkt erweitert wurde, als im BMWi diese Vermarktungsproblematik bewusst und deutlich wurde.

Mit der nachträglichen Gutachtenerweiterung zur Rolle des Arzneimittelversandhandels fand sich ein Ausweg aus dem Dilemma. Nun war  plötzlich eine „frohe Botschaft“ im 2hm-Gutachten möglich: Eine drastische Kürzung des Apothekenhonorars würde das ohnehin vorgezeichnete Sterben von 7.600 Apotheken höchstens ein wenig vorziehen, aber weil es gottlob den Versandhandel gibt, der massenhaft verschwindende Apotheken ohne Versorgungsprobleme kompensieren wird, kann man beim Apothekenhonorar tatsächlich über eine Milliarde Euro sparen, ohne die Arzneimittelversorgung auch nur ansatzweise zu gefährden. Honi soit, qui mal y pense!

Gravierende Mängel der 2hm-Datenbasis

Zur Analyse der wirtschaftlichen Lage der Apotheken benutzt 2hm das DESTATIS-Daten-Set. Das ist aus einer Reihe von Gründen problematisch, die auch schon 2013 bei der erstmaligen Anpassung der Apothekervergütung seit 2004 eine Rolle spielten:

• So werden im DESTATIS-Daten-Set bei „Apotheken“ auch apothekenfremde Umsätze einbezogen: Wenn beispielsweise Apothekeninhaber Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung oder Kapitalvermögen erzielen, wird dies von DESTATIS ebenso der „Apotheke“ zugerechnet wie die Einkünfte von gemeinsam bei der Einkommenssteuer mitveranlagten Ehepartnern. Um die Apothekenbetriebe sachgerecht beurteilen zu können – und darum soll es ja in dem 2hm-Gutachten gehen – müssten jedoch apothekenfremde Umsätze herausgerechnet werden. Anders gesagt: Die Umsatzlage der Apotheken wird in dem Datenset, das 2hm nutzt, systematisch überschätzt.
• Im DESTATIS-Daten-Set werden nicht „Apotheken-Betriebe“, sondern „Apotheken-Verbünde“ betrachtet. Es werden also die Hauptapotheken und Filialen der Inhaber zu Verbünden zusammengefasst. Das ist für die Zwecke, für die das DESTATIS-Daten-Set erstellt wurde, auch sinnvoll. Wenn jedoch – und darum geht es in dem 2hm-Gutachten – betriebsspezifische und versorgungsspezifische Aussagen getroffen werden sollen, dann sind verbundspezifische Daten nicht probat.
• Im DESTATIS-Daten-Set werden – um EU-weite Betriebsvergleiche verschiedener Branchen zu ermöglichen – national steuerlich abzugsfähige Fremdkapitalzinsen und Abschreibungen nicht berücksichtigt. Will man ihn für einen adäquaten nationalen Betriebsvergleich benutzen, muss das Daten-Set bereinigt werden, es müssen die steuerlich abzugsfähigen Kosten vollständig zugerechnet werden. Dies ist im Daten-Set, das 2hm benutzt, nicht der Fall. Insofern wird die Kostenlage der Apotheken systematisch unterschätzt.

Durch die systematische Überzeichnung der Umsätze und gleichzeitig systematische Unterzeichnung der Kosten der Apotheken wird im 2hm-Gutachten also die wirtschaftliche Lage der Apotheken besser dargestellt als sie ist – und damit Anpassungsbedarf nach unten gerichtet. So wird die Grundlage für das spätere Gutachtenergebnis gelegt.

Bei der Anpassung des Apothekenhonorars in 2013 hat sich übrigens herausgestellt, dass – wenn man denn die DESTATIS-Daten um diese angeführten Probleme bereinigt – eine weitgehende Kongruenz zu dem Treuhand-Daten-Panel entsteht. Dies ist von 2hm jedoch nicht gemacht worden. Diese Datenfehler sind so gravierend, dass allein sie schon genügen, die Ergebnisse des 2hm-Gutachtens komplett zu verwerfen.

Es gibt jedoch noch weitere, gravierende Mängel in dem von 2hm benutzten Daten-Set:

• Kalkulatorische Kosten werden von 2hm nur unzulänglich, zum Teil gar nicht berücksichtigt – da wird the state of the art der betriebswirtschaftlichen Kunst verfehlt. Die maßgeblichen Bewertungsregeln des Institutes der Wirtschaftsprüfer (IDW) sehen vor, dass bei Personengesellschaften auch die sogenannten kalkulatorischen Kosten berücksichtigt werden müssen, um die wirtschaftliche Situation eines Betriebes korrekt zu erfassen. Dies sind zum einen der Unternehmerlohn, sodann die Eigenkapitalverzinsung sowie die kalkulatorische Miete. Dass diese zunächst nur kalkulatorischen Kosten zwar nicht in der jährlichen Steuererklärung des Inhabers als abzugsfähige Betriebskosten angesetzt werden dürfen, aber dennoch eine hohe betriebswirtschaftliche Relevanz haben, zeigt sich, wenn eine bislang inhabergeführte Apotheke verkauft und als Filiale weitergeführt wird: Dann muss für den ausscheidenden Inhaber ein Filialleiter eingestellt werden, der Kaufpreis für die Apotheke wird über ein Bankdarlehen finanziert und für die nun vom bisherigen Inhaber gemieteten Räume muss der neue Inhaber Miete zahlen: Die Betriebskosten erhöhen sich also um diese bisher nur kalkulatorischen Kosten. Oder wie es der kundige Thebaner nennt: Sie werden aktiviert.

Zum Unternehmerlohn: 2hm setzt für den Unternehmerlohn des Apothekeninhabers das Jahresgehalt des Leiters einer Krankenhausapotheke an – das kann man durchaus machen, wenn man diesen Vergleich für zutreffend hält, aber es darf dann nicht nur das Tarifgehalt angesetzt werden, sondern es müssen übertarifliche Zulagen, der Wert der betrieblichen Altersversorgung sowie das Faktum quantitativ berücksichtigt werden, dass der Leiter der Krankenhausapotheke zwar vielleicht eine ähnliche Mitarbeiterführungsspanne hat, aber keinerlei privatwirtschaftliche Haftung wie der freiberufliche Apothekeninhaber. Mit 100.000 Euro ist der Wertansatz von 2hm für den Unternehmerlohn zu niedrig.

Zur Eigenkapitalverzinsung: 2hm gibt an, anstelle einer Eigenkapitalverzinsung die sog. „Bruttoinvestitionen“ in den Kosten der Apotheken zu berücksichtigen. Das kann nur als übler Taschenspielertrick gewertet werden: Zuerst werden (wie oben ausgeführt) im DESTATIS-Datensatz die steuerlich abzugsfähigen Abschreibungen und Fremdkapitalzinsen, die unbestreitbar betriebskostenrelevant sind und als normale Kosten nichts mit der Eigenkapitalverzinsung zu tun haben, nicht berücksichtigt und dann mit den „Bruttoinvestitionen“ als Pseudo-Ersatz für die Eigenkapitalverzinsung eingebracht. Betriebswirtschaftlich ist jedoch die Eigenkapitalverzinsung der Zins, der für den im Betrieb gebundenen Firmenwert anzusetzen ist, denn dieser könnte durch den Verkauf des Betriebes gehoben und anderweitig rentierlich eingesetzt werden. Die Kapitalisierungszinssätze bei Firmenbewertungen und im Steuerrecht liegen über alle Branchen hinweg derzeit bei rd. 6,5 Prozent. Es werden also Kosten in der Größenordnung von 30.000 Euro je Apotheke nicht berücksichtigt. De facto ignoriert 2hm die Eigenkapitalverzinsung bei der Ermittlung der Branchenbetriebskosten völlig.

Zur kalkulatorischen Miete: Eine signifikante Anzahl von Apotheken wird in eigenen Räumen bewirtschaftet. 2hm setzt hierfür keinerlei Mietwerte bei den Branchenbetriebskosten an.

• Das Packungszahlenkonzept von 2hm ist problematisch und so angelegt, dass der Rx-Packungsanteil der Apotheken möglichst klein gerechnet wird. Dies kann am Beispiel „Inkontinenzversorgung“ erläutert werden: Vor etwa 6-7 Jahren wurde in der Krankenkassenabrechnung die Zählweise bei der Rezeptblatttaxierung von „Packungen“ auf „Stücke in Packungen“ umgestellt mit dem Ergebnis, dass bei unverändertem Preis die Zahl der Hilfsmittelpackungen nach oben katapultiert wurde. Dieses statistische Artefakt führt aber in dem 2hm-Modell dazu, dass die Rx-Packungszahl nach unten gezogen wird. Bei den Apothekenrechenzentren gibt es übrigens für Hilfsmittel beide Statistiken – man hätte also die weniger „explosive“ Zahl nehmen können.
  Ebenso bezieht 2hm das sog. „Ergänzungssortiment“ der Apotheken, das die freiverkäuflichen Produkte abdeckt, in die Gesamtpackungszahl ein. Sogar die Gratis-Zugaben, „give aways“ und Pröbchen werden dabei von 2hm als gleichwertig zu den Rx-Arzneimitteln in der Gesamtpackungszahl als in Apotheken verkaufte Packungen mitgezählt. Durch die Mitzählung dieser Packungen sinkt der Rx-Anteil an den Gesamtpackungen von über 50 auf 40 Prozent. Notabene: Es gibt keine valide statistische Erfassung der Packungen aus dem Ergänzungssortiment, die in Apotheken verkaufte Packungen erfasst. 2hm nimmt halt die Quellen, die es findet – wenn es zum angepeilten Ergebnis passt.Die gravierenden Datenmängel bei den Packungszahlen haben im 2hm-Gutachten einen geradezu dramatischen Effekt auf das Gutachtenergebnis, weil die Packungszahlen und die ermittelten Gesamtkosten zentrale Stellgrößen des Gutachtens sind.
• Bei Rezepturen hat 2hm seine Datenbasis durch eine Befragung bei Apotheken selbst erstellt und von 2.300 Betrieben eine Antwort erhalten. Die Gutachter halten ihre Daten für belastbar – ich nicht. Warum? Ein Beispiel: Etwa 300 der 20.000 Apotheken stellen auch Spezialrezepturen (Zytostatika usw.) her – doch sind unter den 2.300 Antworten die „Zytoapotheken“ repräsentativ belastbar erfasst? Wohl nicht. Dennoch empfiehlt das 2hm-Gutachten auf dieser Datenbasis drastische Honorarkürzungen bei der Herstellung von Spezialrezepturen. Das mag manchem politisch in die Landschaft passen, hat aber nichts mit einer soliden betriebswirtschaftlichen Analyse zu tun.

Methodisch-konzeptionelle Mängel des 2hm-Gutachtens

Im Zentrum des Gutachtens steht die Überprüfung der Apothekervergütung bei rezeptpflichtigen Arzneimitteln. Die methodische Vorgehensweise von 2hm erfolgt – vereinfacht dargestellt – nach folgendem Grundschema:

1. Schritt: Zunächst werden die Gesamtkosten der Apotheken als eine gesamtdeutsche Volumenzahl ermittelt.
2. Schritt: Dann werden die in Apotheken verkauften Packungen – differenziert nach Rx-Arzneimitteln und „alle anderen Packungen“ – ermittelt und daraus die RX-Quote an der Gesamtpackungszahl errechnet. Es ergibt sich eine Rx-Packungsanteilsquote von rund 40 Prozent.
3. Schritt: Der Rx-Apothekenhonorartopf ergibt sich aus der Multiplikation von Gesamtkosten und Rx-Packungsanteilsquote.
4. Schritt: Der so ermittelte Rx-Apothekenhonorartopf wird von 2hm dann auf die Neujustierung der beiden bisherigen Komponenten der Apothekervergütung, nämlich den Fixzuschlag je Packung sowie den 3prozentigen Aufschlag auf den Apothekeneinkaufspreis der abgegebenen Packung verteilt.

Das Ergebnis wäre – wenn es die Politik übernähme – für die Apotheken katastrophal: Der Fixzuschlag würde von derzeit 8,51 Euro auf 5,84 Euro reduziert (wovon noch der Kassenabschlag von 1,49 abgezogen wird) und der Aufschlag auf den Apothekeneinkaufpreis von 3 auf 5 Prozent erhöht. Der Vorschlag der 2hm-Gutachter, dass die Apotheken den Rx-Honorarrückgang durch OTC-Preiserhöhungen kompensieren können, ist geradezu zynisch, wenn man sieht, dass die Versandapotheken durch aggressives Preisdumping im OTC-Bereich einen Marktanteil von rund 15 Prozent erreicht haben – mit steigender Tendenz. Es ist ökonomisch völlig klar, dass die Präsenzapotheken diese Ausgleichsoption nicht haben.

Die bereits dargelegten Datenmängel des 2hm-Daten-Sets führen dazu, dass in Schritt 1 zu geringe Kosten und in Schritt 2 eine zu niedrige Rx-Packungsanteilsquote ermittelt werden. Zu diesen schon für sich genommenen gravierenden Datenmängeln kommt in Schritt 3 ein weiterer drastischer methodischer Mangel hinzu: Nämlich die apodiktische Annahme von 2hm, dass die Lasten der Kostentragung ausschließlich anhand des Kriteriums des Packungszahlverhältnisses zwischen Rx-Arzneimitteln und Non-Rx-Packungen erfolgen kann.

2hm negiert damit die betriebswirtschaftliche Kostenlehre, der zu folge man die Gesamtkosten eines Betriebes in drei Kategorien einteilen kann:

• packungsabhängige Kosten
• umsatzabhängige Kosten
• fixe Kosten.

In den Apotheken gibt es diese drei Kosten-Kategorien. Die Betriebskosten werden nicht nur durch packungsabhängige Kosten, sondern auch durch umsatzreagible Kosten wie prozentuale Einkaufspreisstaffeln, Verfall und Bruch, Retaxationen, Kammerbeiträge usw. beeinflusst.

Hinzu kommen fixe Kosten, die weder packungs- noch umsatzabhängig sind in ebenfalls signifikanter Höhe. Die Betriebserlaubnis einer Apotheke setzt aus arzneimittelrechtlichen Gründen zwingend die Erfüllung personeller, räumlicher und sachlicher Anforderungen voraus, ohne dass auch nur eine einzige Packung verkauft wird: die Anwesenheit mindestens eines Approbierten während der kompletten Öffnungszeit, Mindestflächen, die Vorhaltung von Labor- Rezeptur, … Es kann nicht ignoriert werden, dass diese arzneimittelgesetzlich bedingten Mindestkosten einer Apotheke gedeckt werden müssen.

Eine Kostenverteilung ausschließlich anhand des Kriteriums Packungen führt dazu, dass die Traglast des Rx-Segmentes sehr niedrig und die des Non-Rx-Segmentes dementsprechend hoch ist. Eine Kostenverteilung anhand des alleinigen Kriteriums Umsatz würde dazu führen, dass die Traglasten für das Rx-Segment hoch und für das Non-Rx-Segment niedrig sind. Fachlich adäquat wäre es, alle drei Kriterien angemessen zu berücksichtigen, also packungs- und umsatzabhängige ebenso wie fixe Kosten. Bereits im Jahr 2003, als das heutige Apothekenvergütungsmodell entwickelt wurde, aber auch bei der Anpassung im Jahr 2013 war klar, dass eine ausschließlich an einem Kriterium verankerte Kostentragungslast nicht sachgerecht wäre. Dass nur zwei der drei Kriterien berücksichtigt wurden, war seinerzeit der Kompromissfindung im parlamentarischen Bereich geschuldet. Deshalb wurde damals die sog. „hälftige Methode“ praktiziert, bei der 50 Prozent der Gesamtapothekenkosten über das Kriterium Packungszahl und 50 Prozent über das Kriterium Umsatz verteilt wurde. Die „hälftige Methode“ mit ihren zwei Komponenten ist – das war schon damals allen Beteiligten klar – nicht ideal, aber allemal sachgerechter als der eindimensionale Ansatz von 2hm.

Fazit

Das 2hm-Gutachten arbeitet auf einer stark mangelbehafteten Datengrundlage, auf die es einen inadäquaten methodischen Ansatz legt. Im Ergebnis entsteht ein Gutachten, zu dem man mit sehr guten Gründen die Auffassung vertreten kann, dass es zwar wohl fast eine halbe Million Euro gekostet hat, aber dennoch nicht der Rede wert sei. Das macht die Position der ABDA zu dem Gutachten sehr wohl nachvollziehbar.